Lupus miliar diseminado facial

El lupus miliar diseminado facial (LMDF), también conocido como acné agminata, acnitis, o granulomas faciales idiopáticos con evolución regresiva (figura 1) es una enfermedad granulomatosa inflamatoria rara, de etiología desconocida, primero descripta por Fox y col en 1878.  Generalmente se observa en adultos entre la segunda y cuarta décadas de la vida, aunque puede desarrollarse en niños y en pacientes ancianos.  Se manifiesta clínicamente con pápulas rojo-amarillentas o marrón-amarillentas en la parte central de la cara, típicamente en y alrededor de los párpados.

Los cambios microscópicos incluyen inflamación granulomatosa superficial y granulomas caseificantes perifoliculares.  Se reporta un nuevo caso de LMFD y se revisa la literatura.

Reporte del caso:

Consulta un hombre de 29 años por una erupción asintomática en la parte central de la cara presentes unos meses previos a la consulta.  El exámen físico reveló múltiples pápulas rojo-amarillentas (1-3 mm), en la parte central de la cara, nariz, mejillas, párpados, frente y mentón (figuras 1 y 2).  El paciente negaba presentar flushing; y no tenía otras lesiones cutáneas y estaba en buen estado general.  No recibía ninguna medicación.

Figura 1. Lupus miliar diseminado facial: múltiples pápulas
diseminadas sobre la parte central de la cara.

Figura 2  Vista de cerca de las lesiones, micropápulas marrón amarillentas
 sobre la nariz, párpados, mejillas y labios.

El exámen microscópico de la biopsia de piel de una pápula mostró epidermis normal.  La dermis media presentaba infiltrado granulomatoso formando nódulos bien definidos (figura 3), centrados por áreas de necrosis eosinofílica de la dermis y ocasionalmente por ruptura de folículos pilosos.  A mayor aumento, el infiltrado consistía principalmente en células multinucleadas y epiteloides (figura 4).

Figura 3.  Exámen histológico de la lesión muestra un nódulo granulomatoso bien
definido en dermis centrado por un área de necrosis eosinofílica.

Figura 4. Mayor aumento de la figura 3 muestra un área de necrosis central
adyacente a la ruptura del folículo piloso y el infiltrado de células epiteloides circundante.

Las tinciones histoquímicas (PAS, Ziehl) no mostraron microorganismos en los granulomas. La radiografía de tórax y el laboratorio de rutina, incluyendo los niveles de enzima convertidora de angiotensina eran normales.  En base a éstos hallazgos se realizó el diagnóstico de LMDF.  Se administró doxiciclina (100 mg/d) por varios meses.  Se logró moderada mejoría de las lesiones (figura 5).  El paciente se perdió en el seguimiento. 

Figura 5. Mejoría de las lesiones a los 14 meses luego de la presentación inicial

El LMDF es una dermatosis rara, se han reportado actualmente cerca de 200 casos.  Se presenta con pápulas amarillo-rojizas asintomáticas involucrando principalmente la parte central de la cara.  Las zonas extrafaciales rara vez pueden afectarse, incluyendo las axilas, cuero cabelludo, piernas, tronco y genitales.  Se han reportado pacientes con lesiones extrafaciales exclusivamente (cuello y pecho).  Las lesiones generalmente regresan espontáneamente en 12 a 24 meses dejando cicatrices deprimidas.

Histopatológicamente, el LMDF se caracteriza por un infiltrado granulomatoso dérmico.  Los cambios varían acorde al tiempo de evolución de las lesiones (tempranas, completamente desarrolladas, y estadío tardío).  Las lesiones en estadío temprano comprenden un infiltrado perivascular y perianexial linfohistiocítico.  En el estadío completamente desarrollado, se puede observar el siguiente espectro de cambios: granuloma de células epiteloides con necrosis central; granulomas de células epiteloides sin necrosis central (granuloma tipo sarcoidal); granuloma de células epiteloides con abcesos; e infiltrado inflamatorio no específico no granulomatosos.  Las lesiones tardías muestran fibrosis perifolicular extensa con infiltrados de células no específicas.

La etiopatogénesis del LMDF es actualmente desconocida.  Originariamente, se pensaba que el LMDF era una “tuberculide”, una condición relacionada con la tuberculosis por sus características histopatológicas que simulan ésta infección (granulomas de células epiteloides con necrosis central). 

Sin embargo, los cultivos bacteriológicos de las  lesiones de LMDF no revelaron bacilos y los estudios de reacción de cadena polimerasa no detectaron Micobacterium tuberculosis.  Por lo tanto, el origen tuberculoso del LMDF no es aceptado actualmente. 

Basado en el hecho que la reacción granulomatosa frecuentemente se desarrolla en la vecindad de un folículo piloso roto, se piensa que el LMDF es una expresión de una respuesta inmune a la unidad pilosebácea.  Acorde a ésta hipótesis, el daño en el epitelio del folículo piloso (que ocurre en el estadío temprano) libera antígenos foliculares que gatillan una reacción autoinmune dirigida contra los folículos pilosos.

Los infiltrados granulomatosos se asocian con la unidad pilosebácea en el 43% de los casos.  Otros autores consideran que el LMDF es una variante de la rosácea granulomatosa en base a la localización de las lesiones en el medio de la cara y los cambios patológicos, que pueden ser similares a los observados en la rosácea granulomatosa.  Sin embargo, existen diferencias clínico patológicas entre rosácea y LMDF.  La primera tiene un curso más crónico que el LMDF.  El compromiso extrafacial puede ocurrir en LMDF.  Los pacientes no reportan flushing y la enfermedad no empeora con el alcohol o la ingesta de comidas picantes.

A diferencia de la rosácea, las lesiones de LMDF no contienen Demodex y son más resistentes al tratamiento y curan con cicatrices. 

El síndrome FACE (Erupción facial Afro-Caribeña de la infancia), una dermatitis perioral granulomatosa simulando dermatitis perioral, es otra condición de etiología desconocida que debe diferenciarse del LMDF.  Afecta más comúnmente a los niños negros Afro-Caribeños.  El hallazgo histopatológico es un infiltrado dérmico granulomatoso sin necrosis.  Las lesiones curan sin cicatrices.  La sarcoidosis puede ser clínicamente similar al LMDF.  Sin embargo, la sarcoidosis puede asociarse a manifestaciones sistémicas (respiratorias) e incremento de los niveles de enzima convertidora de angiotensina, características que están ausentes en el LMDF.  Patológicamente, las lesiones de granuloma sarcoidal rara vez contienen necrosis central.

El curso de LMDF es prolongado, varios meses o años.  Las lesiones regresan espontáneamente en varios meses (típicamente 12-24), generalmente con cicatrices. 

El tratamiento no es satisfactorio.  La respuesta a las tetraciclinas y retinoides (isotretinoína) es variable.  Se reportó recientemente un paciente que respondió a la asociación de tetraciclinas e isonicida.  Se han obtenido respuestas variables con tratamiento sistémico con dapsona (sóla o en asociación con tacrolimus tópico, corticoides, sólos o en asociación con dapsona, y clofazimina.  Se ha recomendado tratar las lesiones tempranamente para prevenir el desarrollo de cicatrices deprimidas.