Aprueban el uso de escitalopram para adolescentes con depresión

Introducción y objetivos

Se estima que la prevalencia de trastorno depresivo mayor (TDM) durante la adolescencia es del 4% al 6%. Esta entidad aumenta el riesgo de suicidio y de recurrencias durante la vida adulta. De hecho, más del 50% de los jóvenes con TDM presentan recurrencias durante la vida adulta. En comparación con los adultos, los adolescentes depresivos presentan un nivel mayor de impulsividad, irritabilidad, trastornos conductuales y un nivel menor de síntomas vegetativos. La depresión en la adolescencia se asocia con comorbilidades frecuentes como trastornos del aprendizaje, trastorno por déficit de atención e hiperactividad (ADHD), abuso de sustancias y trastornos de ansiedad. Además, debe considerarse la probabilidad de bipolaridad en todo niño o adolescente que presenta síntomas depresivos.

En 2004, la Food and Drug Administration (FDA) advirtió sobre el riesgo de empeoramiento de la depresión y de aumento del riesgo de suicidio en pacientes adultos y adolescentes depresivos tratados con bupropión, citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, mirtazapina, nefazodona, paroxetina, sertralina, escitalopram y venlafaxina. Se recomendó el monitoreo de la tendencia suicida, especialmente al inicio del tratamiento o al aumentar la dosis. En cuanto a la población pediátrica, la FDA advirtió sobre el aumento del riesgo de actos y conductas suicidas. Más allá de los riesgos inherentes a la prescripción de antidepresivos a niños y jóvenes, no se cuenta con información suficiente sobre su eficacia. De hecho, el único antidepresivo aprobado por la FDA para el tratamiento de los niños y adolescentes con depresión es la fluoxetina, en tanto que el escitalopram fue aprobado para dicha indicación en pacientes adolescentes en marzo de 2009.

Estudios clínicos sobre el empleo de antidepresivos en pacientes jóvenes

La eficacia de los antidepresivos tricíclicos (ATC) para el tratamiento de niños y adolescentes no pudo demostrarse en forma sistemática en estudios a doble ciego controlados con placebo. Según los resultados de un metanálisis, los ATC no generan mejorías significativas en comparación con el placebo, aunque el subgrupo de adolescentes presentó cierta mejora, a diferencia del subgrupo de niños. El tratamiento se asoció con una incidencia elevada de efectos adversos, como vértigo, hipotensión ortostática, temblores y xerostomía.

Existen tres estudios efectuados en un total de 754 pacientes que indicaron la eficacia de la fluoxetina en niños y adolescentes con TDM. La monoterapia con la droga resultó superior en comparación con la terapia cognitivo conductual (TCC) y el placebo, en tanto que la combinación entre la fluoxetina y la TCC fue superior frente a ambas opciones por separado. Si bien no se registraron suicidios consumados y la ideación suicida mejoró en forma significativa con el tratamiento, la administración de fluoxetina se asoció con una mayor frecuencia de autoagresiones en comparación con la ausencia de tratamiento con esta droga.

La administración de sertralina para tratar a niños y adolescentes con TDM fue evaluada en dos estudios cuyo análisis conjunto demostró una superioridad significativa del fármaco en comparación con el placebo. No obstante, el análisis de cada estudio por separado no arrojó los mismos resultados. La ideación suicida y la autoagresión tuvieron lugar en el 2.7% y 1.1% de los pacientes tratados con sertralina y placebo, respectivamente.

Los estudios disponibles sobre el empleo de paroxetina en niños y adolescentes con TDM arrojaron resultados negativos al considerar los parámetros principales de eficacia. Sin embargo, en uno de los tres estudios disponibles se observaron ventajas ante la administración del agente al considerar algunos de los parámetros secundarios de evaluación. Además, el índice de respuesta a la paroxetina fue significativamente superior en comparación con el índice de respuesta al placebo al considerar el puntaje de la escala Clinical Global Impression-Improvement (CGI-I). Otros autores encontraron que los eventos relacionados con el suicidio fueron más frecuentes ante la administración de paroxetina en comparación con la administración de placebo. Se concluyó que la paroxetina no debería emplearse en prepúberes, pero podría considerarse para tratar a los adolescentes según las circunstancias de cada paciente.

El empleo de venlafaxina de liberación prolongada en niños y adolescentes con TDM mostró resultados negativos al considerar los parámetros principales de evaluación. Un análisis posterior permitió apreciar la utilidad mayor del fármaco en adolescentes en comparación con los niños. No se cuenta con estudios que indiquen la eficacia de la mirtazapina en niños y adolescentes con depresión mayor. Tampoco existen estudios controlados sobre el tratamiento con bupropión.

Estudios clínicos sobre el empleo de citalopram en jóvenes

Existes dos estudios de comparación entre el empleo de citalopram o placebo en jóvenes. Uno de ellos fue realizado en Estados Unidos, tuvo 8 semanas de duración, un diseño aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo, y se realizó en niños y adolescentes con TDM. El diagnóstico se llevó a cabo mediante la Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children - Present and Lifetime Version (K-SADS-PL). La dosis de citalopram fue de 20 a 40 mg/día. La eficacia del tratamiento se evaluó mediante la Children’s Depression Rating Scale - Revised (CDRS-R). Además, se aplicaron las escalas Clinical Global Impression Improvement (CGI-I) y CGI Severity (CGI-S). Un total de 89 y 85 pacientes recibieron citalopram o placebo, respectivamente, aunque 18 integrantes de cada grupo interrumpieron el estudio.

La administración de citalopram se asoció con una mejoría significativa del resultado de la CDRS-R desde la semana 1 hasta el final del estudio. El índice de respuesta ante la administración de citalopram o placebo fue 36% y 24%, respectivamente. En cambio, el puntaje de las escalas CGI no difirió entre los grupos. El tratamiento con citalopram resultó bien tolerado y los eventos adversos observados con mayor frecuencia en comparación con la administración de placebo incluyeron rinitis, náuseas, dolor abdominal, fatiga y diarrea, entre otros. La agitación motivó la suspensión en 2 pacientes tratados con citalopram, en tanto que el agravamiento de la depresión motivó la interrupción en 2 pacientes tratados con placebo.

El segundo estudio sobre el empleo de citalopram fue multicéntrico, aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo, y tuvo 12 semanas de duración. El estudio fue completado por 79 pacientes tratados con 10 a 40 mg/día de citalopram y 74 tratados con placebo. El criterio principal de valoración fue la Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Aged Children - Present Episode Version (Kiddie-SADS-P). Asimismo, se evaluó la respuesta al tratamiento de acuerdo con el puntaje de la Kiddie-SADS-P o de la Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS).

La remisión se consideró ante la obtención de un puntaje total menor o igual a 12 en la MADRS. Los grupos no difirieron significativamente al evaluar los parámetros principales y secundarios. No obstante, más de dos tercios de los pacientes recibían psicoterapia. Al analizar a los pacientes que no recibían psicoterapia, el citalopram fue significativamente superior frente al placebo en términos de respuesta y remisión. El evento adverso grave más frecuente fue la necesidad de internación. Los eventos relacionados con el intento de suicidio tuvieron lugar en 14 y 5 pacientes tratados con citalopram y placebo, respectivamente. Sin embargo, el empeoramiento de la ideación suicida fue más frecuente en el grupo placebo.