Retraso de crecimiento | 18 NOV 13

Patrones de recuperación del crecimiento (Catch-Up)

El “catch” up es un período de rápido crecimiento lineal de los niños que sigue a un período de inhibición del crecimiento y que los lleva a su canal de crecimiento original.
Autor/a: Dres. Caroline C. de Wit, Theo C. J. Sas, Jan M. Wit, and Wayne S. Cutfield J Pediatr. 2013 Feb;162(2):415-20.

"Catch up growth: período de rápido crecimiento lineal de los niños que sigue a un período de inhibición del crecimiento, y que los lleva a su canal de crecimiento original".

Desde la embriogénesis hasta la edad adulta joven, la tasa de crecimiento disminuye drásticamente. Esta desaceleración en la velocidad de crecimiento es más extrema en la infancia, con una desaceleración más sutil hasta mediados de la niñez, cuando se interrumpe por el brote de crecimiento puberal después de lo cual la tasa de crecimiento disminuye gradualmente a cero.

Mientras que en los primeros años de vida la longitud de los niños sanos puede cruzar percentilos hacia los desvíos estándar (DEs) de su talla objetivo genética (TOG), la altura tiende a permanecer dentro de un estrecho "cauce" en las tablas de crecimiento entre los 3 años y el inicio de la pubertad, cerca del mismo percentilo  o posición de los DEs. La tendencia a mantener este camino estrecho y predecible de crecimiento se denomina "canalización". Un cambio en los DEs mayor a 0.25/año es raramente observado en los estudios longitudinales de crecimiento en niños normales.

Una gran variedad de enfermedades que retrasan el crecimiento, incluyendo el hipotiroidismo, la enfermedad celíaca (EC), la malnutrición, el síndrome de Cushing o el tratamiento crónico con corticoides, y el déficit de hormona del crecimiento (GH), pueden conducir a una disminución en el crecimiento con una desviación hacia abajo de la curva de crecimiento estándar. 

Después de la superación de estas condiciones que inhiben el crecimiento, puede ocurrir una aceleración exagerada del crecimiento lineal. En 1963, Prader y colaboradores y  Tanner  introdujeron  el término "recuperación del crecimiento" (catch up growth) para describir este período de rápido crecimiento lineal de los niños que sigue a un período de inhibición del crecimiento, y que los lleva a su canal de crecimiento original.

El término recuperación del crecimiento también se utiliza para la aceleración del crecimiento observada en aproximadamente el 85% de los niños nacidos pequeños para la edad gestacional (PEG), aunque en estos casos no suele haber información sobre la desviación hacia abajo previa. El término recuperación del crecimiento se utiliza sobre todo para la altura.

La recuperación del crecimiento se ha definido como "una velocidad de crecimiento por encima de los límites estadísticos de normalidad para la edad o madurez durante un período determinado de tiempo, después de un período transitorio de inhibición del crecimiento; el efecto de la recuperación del crecimiento es llevar al niño hacia su curva de crecimiento pre-retraso”.

A pesar de que esta definición implicaría que para una correcta evaluación tiene que ser valorada la recuperación de la trayectoria de crecimiento completa (hasta la talla adulta), pocos estudios sobre recuperación del crecimiento han incluido todas las partes de esta trayectoria (las fases de inhibición del crecimiento, la aceleración del mismo, el mantenimiento de la altura lograda en la pubertad y adultez, en comparación con el crecimiento genético potencial). Además, se han utilizado varias definiciones alternativas para la recuperación del crecimiento, por ejemplo (en niños nacidos PEG), alcanzando un DE > - 2 para la población de referencia o un punto de corte de cambio de > 0,67 DE en el primer año. 

A menudo se carece de datos de la curva de crecimiento después de la fase inicial de recuperación del crecimiento y de la altura adulta corregida por la media de la altura de los padres (TOG), presumiblemente a causa de dificultades para obtener datos frecuentes de crecimiento durante largos períodos de tiempo. Sólo unos pocos estudios, por ejemplo en el déficit de GH, hipotiroidismo y EC,  tienen datos sobre el patrón completo de la recuperación del crecimiento, incluyendo la descripción de datos sobre la talla adulta.

La recuperación del crecimiento se produce también para parámetros de crecimiento tales como el peso, la composición corporal, la circunferencia craneana, y los segmentos corporales (altura sentada  y longitud de las piernas). Por ejemplo, la recuperación del crecimiento observada en  etapas tempranas después del tratamiento de la EC se caracteriza generalmente por un aumento inicial del peso antes que la recuperación de la altura, y  por lo tanto, por un aumento inicial del índice de masa corporal. Se observa un desajuste entre la recuperación del crecimiento en altura y la grasa abdominal en bebés nacidos pretérmino o PEG, en los que hay un mayor aumento de la adiposidad que de la altura, hecho que se ha asociado con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.

Parámetros de recuperación del crecimiento (Catch-Up)

Anteriormente se mencionó que  la velocidad de la altura en el primer año no es adecuada como único parámetro para la recuperación del crecimiento, ya que es muy variable, carece de precisión, y representa a la recuperación del crecimiento de manera incompleta.  Además, la velocidad de  altura media para la edad es altamente dependiente del percentilo  de talla del niño. Por ejemplo, si la talla se mantiene en el percentilo 3, es necesaria una velocidad de crecimiento en el percentilo 25 aproximadamente. Por otra parte, de una serie de velocidades de talla no se puede obtener una buena impresión de la posición de la altura del paciente frente a las tablas de referencia de la población.     
                                     
Un mejor parámetro de la recuperación del crecimiento, sobre todo cuando se evalúa sobre la trayectoria completa, son los DEs de altura y sus cambios en el tiempo. No hay acuerdo en el criterio de corte para la recuperación del crecimiento, y los autores sugieren que un aumento sostenido de los DEs de talla hacia los DEs previos al comienzo del retraso en el crecimiento bastaría como definición. Se podría esperar que el tamaño y la velocidad de cambio de los DEs de altura durante los primeros años de la recuperación del crecimiento dependan de la distancia entre los DEs de altura y los DEs de la TOG, así como de la edad. De hecho, esto se ha observado para el déficit de GH.

Mecanismos potenciales del Catch-Up de crecimiento

Se han discutido previamente dos hipótesis principales propuestas para explicar la recuperación del crecimiento: la hipótesis neuroendocrina y la hipótesis de la placa de crecimiento. La hipótesis neuroendocrina fue propuesta por Tanner en 1963 y se basa en el concepto endocrino clásico de dirección central de los procesos.

Tanner sugirió que un mecanismo, posiblemente situado en el hipotálamo, es capaz de comparar el tamaño del cuerpo con el tamaño esperado del individuo para esa edad. Esto se reconoce como un "conteo en el tiempo” (o “time tally”). Si se reconoce una discrepancia, el cuerpo se encarga de continuar el crecimiento a un ritmo más rápido de lo normal. Cuando el desajuste se hace menos evidente, la velocidad de crecimiento decrece. Hasta la fecha, no se halló evidencia experimental para esta hipótesis. 

La hipótesis de la placa de crecimiento se basa en un antiguo concepto propuesto por Osborne y Mendel en 1914, quienes mostraron que la privación nutricional prolongada en la rata fue seguida por crecimiento a una edad mucho más allá del período de crecimiento normal para la especie. Sugirieron que la edad no es el factor limitante para el crecimiento, pero que el crecimiento está limitado por la capacidad intrínseca de crecimiento del tejido mismo.

Después del trabajo de Williams en esta área, un estudio realizado en conejos por Baron y colaboradores dio a esta hipótesis su forma actual, mediante la sugerencia de que el mecanismo de recuperación del crecimiento es intrínseco a la placa de crecimiento. Propusieron que la recuperación del crecimiento se debe a un retraso en la senescencia normal de la placa de crecimiento. Durante la senescencia normal de la placa de crecimiento, la tasa de proliferación de los condrocitos de la placa de crecimiento disminuye con cada ciclo sucesivo de células madre. Por lo tanto, la senescencia de la placa de crecimiento no es una función del tiempo per se, sino más bien una función de la cantidad acumulada de divisiones a las que las células madre se han sometido.

Después del cese de la supresión de la proliferación, por glucocorticoides o hipotiroidismo en los experimentos de Baron y colaboradores, el número acumulado de divisiones de las células madre es menor que lo esperado. Después de la supresión de la proliferación, las células comienzan a proliferar por lo tanto a una tasa más alta que las células no expuestas, dando lugar a la recuperación local del crecimiento.           
                                                     
Ninguna de las 2 hipótesis da una explicación plenamente satisfactoria sobre el mecanismo de la recuperación del crecimiento en los seres humanos. La hipótesis neuroendocrina carece de apoyo experimental, y la hipótesis de la placa de crecimiento sólo puede explicar un tipo específico de recuperación del crecimiento.
 Patrones publicados de recuperación del crecimiento

En 2 artículos seminales, Tanner distinguió 3 patrones de crecimiento diferentes que pueden conducir potencialmente a la misma talla adulta (normal).

En el primer patrón (A), el cese de la restricción del crecimiento es seguido por una velocidad de crecimiento mayor (hasta 4 veces la velocidad media para la edad cronológica), que elimina completamente el déficit de crecimiento. Cuando se alcanza la curva de crecimiento inicial, la velocidad de crecimiento vuelve a la normalidad.

En el segundo modelo (B), el niño con restricción del crecimiento crece ligeramente más rápido que lo normal para su edad, pero a una velocidad normal para la edad ósea, lo que resulta en un período de crecimiento más largo y en una talla adulta normal.

El tercer patrón (C) muestra una velocidad de crecimiento a un nivel promedio para la edad cronológica, pero con retraso en la maduración ósea, dando lugar a un crecimiento que se prolonga por más tiempo de lo habitual. Como señalaron Tanner y los autores del presente trabajo, el tipo C no se puede considerar formalmente como recuperación del crecimiento, ya que, por definición, la "velocidad" debería estar por encima de lo normal para la edad.

La recuperación de crecimiento tipo A es considerada como el clásico ejemplo de recuperación del crecimiento y ha sido reportada en varios niños, como en algunos de los casos de los primeros informes de Prader y colaboradores y de Tanner.

Este patrón puede observarse en algunos lactantes y niños pequeños después de la restricción del crecimiento debido a EC cuando se introduce una dieta libre de gluten, en la mayoría de los niños con hipotiroidismo después del tratamiento con levotiroxina, y en muchos niños con déficit de GH que están recibiendo tratamiento con GH. Los niños con EC muestran en promedio una recuperación del crecimiento tipo B, con una velocidad de crecimiento que es acorde con la talla para la edad y la edad ósea, conforme a la hipótesis de la senescencia retrasada.

Otro ejemplo de recuperación del crecimiento tipo B se brindó en un informe sobre 2 hombres con hipopituitarismo, en los que el tratamiento con GH se inició a la edad de 22,7 y 24,3 años a una edad ósea de 13-14 años. A las edades de 27,9 y 29,1 años respectivamente, habían ganado 22 y 21cm de altura, y su velocidad de crecimiento fue normal para su edad ósea.

Un tipo intermedio de recuperación del crecimiento (tipo AB)

Los autores observaron que algunas curvas de recuperación del crecimiento en niños con EC, hipotiroidismo, y déficit de GH y en recién nacidos prematuros mostraron un patrón de recuperación del crecimiento incompatible con los tipos clásicos descriptos por Tanner.

En cambio, mostraron un aumento de la velocidad de crecimiento en los primeros años de tratamiento, seguido por una estabilización de los DEs de altura de cerca de la mitad de los DEs de la altura inicial y de la TOG genética por un número de años, y un brote de crecimiento puberal retrasado, después de lo cual finalmente se alcanzó una talla adulta cercana a la TOG (o inferior).

Este patrón fue definido arbitrariamente como un fracaso de la recuperación del crecimiento hacia el rango objetivo (TOG ± 1 DE) dentro de los 3 años con posterior crecimiento hacia la estatura adulta de > 1 DE, y fue observado en 4 de 11 niños (1.2 - 10.1 años de edad) con hipotiroidismo primario y 2 de 8 niños con deficiencia de GH (0.4 - 9.3 años de edad) (JW, análisis inédito de los datos reportados por Ranke y col. y Sas y col.).

Este tipo de recuperación de crecimiento es intermedio entre los tipos A y B. Los autores sugieren llamar a esta forma "recuperación del crecimiento tipo AB", que se caracteriza por un crecimiento inicial más rápido de lo normal para la edad ósea, que luego pasa a una fase estable de los DEs de altura que se mantiene por debajo de los DEs de la TOG, hasta que el retraso de la pubertad provoca un aumento de los DEs de altura hacia los DEs de la TOG.

No está claro por qué en algunos niños la recuperación del crecimiento se detiene a mitad del proceso y en otros continúa hasta que se alcanzan los DEs de la TOG. Los autores especulan que si la enfermedad subyacente sigue siendo activa (por ejemplo, EC inadecuadamente tratada), el tratamiento no es fisiológico o las dosis son inadecuadas  (por ejemplo, dosis subóptima o falta de adherencia al tratamiento con GH en niños con déficit de GH) o la maduración de los condrocitos se ha visto negativamente afectada (por la exposición previa a corticoides o esteroides sexuales), es más probable que pueda ocurrir el tipo AB. En algunos casos, el tipo AB también puede ser una manifestación subyacente de retraso constitucional del crecimiento y la pubertad o de enfermedad superpuesta.

Fases de crecimiento en los niños con recuperación del crecimiento

Sería ideal que para cada niño con un trastorno adquirido del crecimiento que mostrara recuperación del mismo, estuviera disponible información sobre toda la trayectoria de su curva de crecimiento. En un conjunto completo de datos, se pueden distinguir diversas fases de crecimiento: (1) el período de crecimiento normal antes de la aparición de la enfermedad (crecimiento inicial), (2) un crecimiento pobre durante la enfermedad (retraso del crecimiento), (3) una fase rápida de aceleración del crecimiento, (4) una fase de mantenimiento, (5) el crecimiento en la adolescencia, y (6) la estatura adulta.             
                         
Para evaluar si la recuperación del crecimiento se ha completado en un niño individual, se pueden seguir dos enfoques.

 

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