El líquido encéfalo raquídeo del espacio orbital en glaucoma

La neuropatía óptica glaucomatosa es una de las causas más comunes de ceguera en el mundo. Muchos estudios han demostrado que la presión intraocular (PIO) elevada es uno de los principales factores de riesgo de glaucoma. Sin embargo existen gran cantidad de pacientes con una neuropatía óptica glaucomatosa típica que tienen niveles normales de PIO.  No se ha podido resolver por completo la patogénesis del daño del nervio óptico en estos pacientes. Las últimas investigaciones experimentales, tanto clínicas como anatómicas han indicado que algunos pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto y PIOnormal, podrían tener una presión demasiado baja de líquido encéfalo raquídeo (LER) en el espacio retrobulbar.  La presión baja del LER en la zona retrobulbar de la órbita podría, en teoría, tener el mismo efecto que la PIO elevada, en la diferencia de presión a través de la lámina cribrosa. Sin embargo, la evaluación de la diferencia de presión en la lámina cribrosa en los estudios mencionados se realizó mediante mediciones de la presión del LER lumbar y no en el espacio retrobulbar de la órbita. Como la medición de la presión del LER orbital es invasiva y no es posible en la práctica, se decidió optar por una estimación de dicha presión de manera no invasiva. La elevación de la presión de LER orbital provoca agrandamiento del espacio del LER alrededor del nervio óptico por principios de elasticidad de acuerdo con el efecto de Poisson. De tal manera, los pacientes con aumento de la presión craneana por tumores cerebrales y otras patologías tienen un mayor espacio del LER orbital y pacientes con hipotensión intracraneal tienen un espacio del LER orbital más reducido. Asimismo, un estudio reciente indicó que el ancho del espacio del LER orbital estaba asociado con las mediciones de la presión del LER lumbar. Por lo tanto, se decidió medir el ancho del  espacio subaracnoideo del nervio óptico mediante técnicas de diagnóstico por imágenes no invasivas, como medida de la presión del LER orbital, en la creencia de que el espacio del LER orbital del nervio óptico se angosta en pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA)  con PIO normal, al compararlo con controles y con pacientes con GPAA de PIO elevada.

Pacientes y métodos:
Participaron de este estudio 39 pacientes con GPAA: 21 pacientes presentaron presión normal (PIO 21 mmHg) y 18 pacientes con PIO alta (PIO >21mmHg); 21 personas integraron el grupo de control. Determinamos el ancho del espacio del LER orbital del nervio óptico a 3, 8 y 15 mm por atrás del globo ocular, mediante resonancia magnética (RM).

Fig. 1 Ejemplo de imagen de RM A) sección trasversal y B) sección sagital oblicua, del nervio óptico retrobulbar. Estas imágenes se utilizaron para planificar la posición de los tres cortes a 3, 9 y 15 mm en la zona posterior del globo.

 Antes y después de ajustar por dimensión del daño del nervio óptico y diámetro del nervio óptico, la información reunida demostró que los pacientes con GPAA con presión normal tienen un espacio subaracnoideo significativamente menor con respecto a sujetos normales y pacientes con GPAA con presión alta.
Los resultados del presente estudio coinciden con investigaciones experimentales previas y estudios clínicos que indicaron que el glaucoma de presión normal estaba asociado con una presión del LER anormalmente baja. Sin embargo, estos resultados son opuestos a los de un estudio reciente de Jaggi et al, que mostraron que el diámetro de la vaina del nervio óptico era significativamente mayor en pacientes con glaucoma de tensión normal que el personas sin patologías del nervio óptico o intracraneanas. Pueden existir varias razones para la diferencia de resultados de ambas investigaciones. En primer lugar, los pacientes en el estudio de Jaggi et al fueron estudiados boca abajo y los del presente estudio boca arriba o posición supina. Por cuestiones de hidrostática y efecto de gravedad, esta pudo ser la causa de la diferencia en los resultados. En segundo lugar, Jaggi et al midieron la parte más ancha del diámetro de la vaina del nervio óptico dentro de la óptica y no estandarizaron las distancias con el ojo. En tercer lugar, dichos investigadores evaluaron solo el diámetro de la vaina del nervio óptico y no el ancho del espacio subaracnoideo del nervio óptico. En cuarto lugar, los pacientes de dicha investigación fueron sometidos a punción lumbar y cisternografía antes de realizar la tomografía computada, mientras que los pacientes del presente estudio no fueron sometidos a otros procedimientos que involucraran el sistema del LER. En quinto lugar Jaggi et al utilizaron tomografía computada y en este estudio se utilizó resonancia magnética.

En el presente estudio el ancho del espacio subaracnoideo del nervio óptico se calculó como la diferencia entre el diámetro de la vaina del nervio óptico y el diámetro del nervio óptico. Por lo tanto, la diferencia en el diámetro del nervio óptico entre ambos grupos de estudio podría haber afectado los cálculos del espacio subaracnoideo, en especial, ya que la pérdida de fibras del nervio óptico por glaucoma hace que el diámetro del nervio óptico sea menor. De esta manera, tanto el grupo con PIO elevada y el de presión normal presentaron diámetro significativamente reducidos del nervio óptico a los 9 y 15 mm por detrás del globo que el grupo de control. No hubo variaciones en el diámetro del nervio óptico entre ambos grupos con glaucoma, por lo tanto tampoco varió la perdida de campo visual. O sea que se podrían excluir diferencias en el diámetro del nervio óptico asociadas con el glaucoma, siendo este uno de los componentes del cálculo del espacio subaracnoideo.