Resección laparoscópica del hígado con control vascular selectivo previo

Introducción

La pérdida de sangre durante la resección hepática afecta la morbilidad y mortalidad perioperatorias [1]. Las transfusiones sanguíneas perioperatorias están asociadas también con una tasa más alta de recurrencia y una sobrevida más baja, después de la resección de metástasis hepáticas de origen colorrectal [2], y del carcinoma hepatocelular [3]. Los siguientes procedimientos quirúrgicos pueden disminuir considerablemente la pérdida de sangre y la necesidad de transfusión: uso de una presión venosa central (PVC) baja [4], nuevos dispositivos hemostáticos para la transección hepática [5,6], y el control del flujo vascular de entrada [5,7] y de salida [8], antes de la sección hepática.

El clampeo del pedículo hepático (maniobra de Pringle) puede producir lesiones por isquemia en el futuro remanente hepático, particularmente en los casos con enfermedad subyacente del hígado [9,10]. Esas lesiones isquémicas pueden ser prevenidas por un clampeo intermitente, de cierta extensión, de la tríada portal [11] o pre acondicionando isquemia hepática [12]. La oclusión vascular hemihepática selectiva del hígado resulta en una pérdida similar de sangre y de requerimientos de transfusión que el clampeo total del pedículo hepático [13]. Asimismo, el clampeo selectivo no ocasiona lesiones isquémicas en el remanente hepático y puede ser particularmente útil en la laparoscopía, debido a la duración más larga de la transección hepática. El clampeo del pedículo portal por períodos más largos puede producir mayores lesiones hepáticas isquémicas.

En la laparoscopía, el control vascular selectivo es facilitado por la magnificación de la imagen, permitiendo una disección muy precisa del pedículo portal, sectorial y aún de las ramas segmentarias. La presión positiva del neumoperitoneo puede jugar también un rol hemostático adicional. Por lo tanto, la resección hepática laparoscópica (RHL) con ligadura vascular del flujo de entrada, antes de la transección, puede asociarse con niveles más bajos de pérdida de sangre que la laparotomía. El objetivo de este estudio comparativo retrospectivo fue evaluar la eficacia del control vascular previo (CVP) selectivo, en pacientes sometidos a resecciones hepáticas laparoscópicas o abiertas.

Métodos

Entre 1999 y 2008, 52 pacientes fueron sometidos a RHL con CVP (hepatectomía derecha en 50%, hepatectomía izquierda en 3,8% y resección lateral izquierda en 46,2%). Las resecciones segmentarias y no anatómicas fueron realizadas sin CVP (Tabla 1). Los criterios de selección para la resección laparoscópica fueron: tumores bien separados del pedículo portal o de las venas hepáticas, un puntaje de la American Society of Anesthesiologists (ASA) menor o igual a 3, hígados no cirróticos o con cirrosis compensada, várices esofágicas menores o iguales a 1 y recuento de plaquetas mayor o igual a 80 x 109/L. Se compararon los pacientes sometidos a laparoscopía con CVP con los pacientes sometidos a cirugía abierta sin CVP, seleccionados de la base de datos de resecciones hepáticas. Los pacientes de los grupos de laparoscopía y cirugía abierta fueron emparejados por sexo, edad, puntaje ASA, tipo de resección hepática, presencia y severidad de enfermedad hepática y tamaño del tumor.

• TABLA 1: Tipos de resecciones hepáticas para los pacientes sometidos a hepatectomía laparoscópica con y sin CVP

Manejo operatorio y perioperatorio
La técnica quirúrgica, cuidados postoperatorios, recolección de datos clínicos, y análisis histológico, se realizaron como ya fuera descrito previamente [14-17]. La técnica quirúrgica de los autores es similar para las resecciones hepáticas abiertas y para la RHL, particularmente para las resecciones anatómicas del hígado. Efectivamente, en las resecciones anatómicas, los vasos portales y las venas hepáticas son controlados y seccionados antes de la transección del parénquima. En la hepatectomía derecha, la rama sectorial derecha de la vena porta y la rama derecha de la arteria hepática fueron disecadas fuera del parénquima hepático y seccionadas [18]. Para la hepatectomía izquierda, la rama portal izquierda y la rama izquierda de la arteria hepática fueron también controladas extra parenquimatosamente y seccionadas (Fig. 1). Las secciones laterales izquierdas fueron realizadas con control previo del pedículo portal separadamente para los segmentos II y III. La vena hepática correspondiente fue controlada también antes de la transección parenquimatosa.

FIGURA 1: (A) Control de la rama portal derecha. (B) Control de la rama portal izquierda. (C) Control del pedículo portal para el segmento III

Para la RHL los autores emplearon una técnica enteramente laparoscópica con 5 puertos, un neumoperitoneo de 10 a 12 mmHg, un laparoscopio de 0° y un sostenedor robótico para la cámara. La transección parenquimatosa fue realizada con disección ultrasónica (Ultracision; Ethicon, Issy les Moulineaux, Francia) o con termofusión (Ligasure; Covidien, Elancourt, Francia). Se usó coagulación bipolar para tratar el sangrado menor.

Criterios del estudio
Las variables quirúrgicas evaluadas fueron la duración de la intervención, pérdida de sangre, tasa de transfusión, tasa de conversión y márgenes de la resección. Las variables postoperatorias investigadas fueron la morbilidad global y específica, mortalidad perioperatoria y duración de la estadía hospitalaria. Las complicaciones postoperatorias fueron clasificadas como específicas en relación con el hígado (esto es, descompensación cirrótica, hemorragia o colección biliar) y complicaciones generales. La gravedad de la complicación fue estratificada de acuerdo con la clasificación modificada de Clavien [19].

Análisis estadístico
El apareamiento y los análisis estadísticos fueron realizados con el programa NCSS 2007 (NCSS, LLC, Kaysville, UT). Las variables continuas fueron expresadas como medias ± desviación estándar (DE) y fueron comparadas usando la prueba U de Mann-Whitney. La prueba exacta de Fisher fue empleada para la comparación de las variables categóricas. Los valores de P < 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos.

Resultados

Parámetros demográficos
Cincuenta y dos pacientes fueron sometidos a RHL con CVP y fueron comparados en un análisis de casos apareados con 52 pacientes seleccionados retrospectivamente de la base de datos de cirugía abierta. Los dos grupos de pacientes fueron también similares en términos de índice de masa corporal (IMC), resultados de las pruebas sanguíneas hepáticas preoperatorias y tipo histológico del tumor resecado (benigno/maligno) (Tabla 2).

• TABLA 2: Características demográficas de los pacientes sometidos a hepatectomía laparoscópica y abierta con CVP y características de sus tumores e hígados

Resultados quirúrgicos
No hubo diferencia en el tiempo operatorio entre los 2 grupos (309 minutos para la laparoscopía vs 295 minutos para la laparotomía; P = 0,75; Tabla 3). La maniobra de Pringle fue usada en el 40% de los pacientes en el grupo de cirugía abierta y en ninguno de los sometidos a laparoscopía. Sin embargo, la pérdida de sangre y la tasa de transfusión fueron más bajas en el grupo de laparoscopía (367 mL vs 589 mL; P = 0,001; trasfusiones: 3,8% vs 17,3%; P = 0,05, respectivamente). No hubo diferencia en el margen quirúrgico entre los 2 grupos (P = 0,80).

• TABLA 3: Resultados quirúrgicos para los pacientes sometidos a hepatectomía laparoscópica y abierta con CVP