Otitis media aguda

La otitis media aguda es la infección bacteriana más común durante la infancia temprana. Varias guías sugieren la observación inicial para el manejo de la otitis media aguda con la opción de retrasar el inicio del tratamiento antibiótico cuando la condición del niño no mejora. La conducta expectante ha sido justificada, ya que reduce el uso de antimicrobianos, y varios meta-análisis han puesto de relieve la alta tendencia a la recuperación espontánea de la otitis media aguda.

Estudios anteriores que compararon el tratamiento antibiótico diferido versus de inicio inmediato, se han focalizado en medir la reducción en el uso de antibióticos y la satisfacción de los padres. Su conclusión fue que la conducta expectante puede ser una alternativa aceptable al tratamiento antibiótico inmediato para algunos niños.

Sin embargo, ninguno de los estudios anteriores analizaron los participantes del grupo de conducta expectante que recibieron tratamiento antibiótico como un grupo separado para determinar si el inicio tardío del tratamiento podría empeorar el resultado del mismo. En su lugar, se comparó el grupo entero de tratamiento inmediato con todo el grupo de conducta expectante. Debido a que dos tercios de los niños en los grupos de conducta expectante no recibieron tratamiento antimicrobiano, la mayoría de los niños de estos grupos en realidad no pertenecía a ningún grupo de tratamiento antibiótico.

El objetivo de este trabajo fue evaluar si el retraso en el inicio del tratamiento antibiótico, en comparación con su inicio inmediato, empeora la recuperación de la otitis media aguda y si el período de conducta expectante (observación en espera) se asocia con consecuencias. Se utilizaron criterios diagnósticos estrictos y agentes antibióticos con dosis y cobertura óptimas.
 
Materiales y métodos
 
Población de estudio
Se consideraron elegibles niños de 6 a 35 meses de edad con síntomas agudos. En la visita de inscripción (día 1), se registraron los síntomas del niño y las características basales y se realizó una evaluación clínica que incluía exámenes de otoscopía neumática y timpanometría.

Se requirieron tres criterios generales para el diagnóstico de otitis  media aguda. Primero, el líquido del oído medio detectado por medio de la otoscopia  neumática debía mostrar al menos 2 de los siguientes hallazgos en la membrana timpánica: posición de protrusión, disminución o ausencia de la movilidad, o color anormal u opacidad no debida a cicatriz o interfase líquido- aire. Segundo, al menos uno de los siguientes signos agudos inflamatorios tenían que estar presentes en la membrana timpánica: parches eritematosos o aumento de la vascularización en una membrana timpánica íntegra, abultada o amarilla.  En tercer lugar, el niño debía tener síntomas agudos. 

El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital del Distrito Suroeste de Finlandia. Se obtuvo consentimiento informado de los padres por escrito. Todas las visitas fueron  gratuitas, y no se obtuvo compensación por la participación.

Diseño del estudio
Este fue un estudio prospectivo de seguimiento. La población fueron los niños que participaron en el estudio randomizado, doble ciego, controlado con placebo de la eficacia de los antibióticos para el tratamiento de la otitis media aguda. El estudio se realizó en el primer nivel de atención y reclutó pacientes entre marzo de 2006 y diciembre de 2008 (excepto junio y julio de cada año).

En la visita de inscripción, los niños con otitis media aguda se aleatorizaron para recibir tratamiento antibiótico inmediato con amoxicilina-ácido clavulánico (40/5.7 mg/kg/día, dividido en 2 dosis diarias), o un placebo. La dosis de amoxicilina se basó en las guías finlandesas de tratamiento de otitis media aguda.

Los padres recibieron un diario para registrar los síntomas, las dosis de los fármacos del estudio y cualquier otro medicamento, el ausentismo de los niños a la guardería y de la madre al trabajo y los eventos adversos.

La fiebre se definió como temperatura corporal de 38° C o superior. Se recomendó el uso de analgésicos/antipiréticos para su manejo.

Durante el seguimiento, las familias podían contactar y visitar a los responsables del estudio clínico 7 días a la semana de 8 a.m. a 8 p.m. si sentían que el estado general del niño no mejoraba o empeoraba.

Se programó la primera visita de seguimiento para todos los niños a las 48-72 horas después del ingreso al estudio. En todas las visitas, el médico les preguntó a los padres sobre su  evaluación de la situación general del niño, que se registró como sano, mejor, sin mejoría o peor. Posteriormente, se realizó un examen clínico, incluyendo otoscopia neumática. Si la condición general del niño no había mejorado satisfactoriamente, o había empeorado, el tratamiento antibiótico diferido podría iniciarse luego de la consideración individual junto con los padres. Aquellos niños con un buen manejo, continuaron con el fármaco del estudio. Para algunos niños, el inicio del tratamiento antimicrobiano se postergó  más de 72 horas después del ingreso al estudio. Estos niños tenían buen manejo durante las primeras 72 horas, pero su estado general había empeorado con posterioridad. La segunda visita programada se realizó un día después de la última dosis de tratamiento antibiótico. Después de esta visita, todos niños tuvieron un control el día de estudio 16 (± 3 días).

El grupo de tratamiento antimicrobiano diferido consistió en los receptores de placebo en los que el tratamiento antimicrobiano abierto se inició después de un período de conducta expectante. El tratamiento antibiótico diferido fue amoxicilina-ácido clavulánico (40/5.7 mg/kg/día, dividida en 2 dosis al día) durante 7 días. El  tratamiento antimicrobiano diferido se inició después de la evaluación individual como en la práctica diaria. Aunque el fármaco inicial del estudio se suspendió, la asignación de cada participante se mantuvo cegada hasta el final de todo el proceso.

El grupo de tratamiento antimicrobiano inmediato consistió en niños que fueron aleatorizados a recibir inmediatamente amoxicilina-clavulánico (40/5.7 mg/kg/día, dividido en 2 dosis diarias) por 7 días. Debido a que la asignación se mantuvo cegada, estos niños también podrían recibir tratamiento antibiótico diferido. En el análisis, se mantuvieron en grupo de tratamiento antimicrobiano inmediato.

Variable de resultado
La variable de resultado principal fue la mejoría durante el tratamiento antibiótico, es decir, desde el día en que el tratamiento antimicrobiano (droga del estudio o tratamiento antimicrobiano diferido) se inició hasta el día después de la última dosis de tratamiento antibiótico.

La condición clínica se definió como mejorada si el estado general del niño, según lo evaluado por los padres, y los signos otoscópicos, evaluados por el médico del estudio, habían mejorado durante el tratamiento antimicrobiano.

La condición clínica se evaluó como no mejorada si la condición general del niño y/o los signos otoscópicos no habían mejorado en absoluto o habían empeorado durante el tratamiento antimicrobiano.

Se evaluaron otros resultados entre los días 1 y 16 de estudio: infecciones graves,  tiempo para estar completamente asintomático, tiempo para lograr una evaluación otoscópica completamente normal, tiempo hasta la resolución de los síntomas individuales, ausentismo a la guardería, ausentismo parental del trabajo, uso de analgésicos/antipiréticos y efectos adversos.

El tiempo para estar completamente asintomático se definió como el primer día posterior a que todos los síntomas estén ausentes.

El tiempo para lograr una otoscopía completamente normal fue definido como el día en que el médico del estudio observó que todos los signos otoscópicos de otitis media estaban resueltos, incluyendo la resolución completa del líquido en el oído medio.

Los síntomas individuales se definieron como resueltos cuando no estuvieron presentes y fueron marcados en el diario de síntomas durante 2 días consecutivos.

Los datos sobre la resolución de cada síntoma, el ausentismo de los niños a la guardería y de los padres al trabajo y el uso de analgésicos/antipiréticos, se basaron en un diario de notas.

Análisis estadístico
Para las variables categóricas, se calcularon las diferencias de los puntos porcentuales absolutos  en las tasas y los intervalos de confianza del 95% (IC). La variable de resultado principal también se comparó con la prueba exacta de Fisher. Las variables categóricas se analizaron posteriormente en un modelo de regresión logística que incluyó aquellas características iniciales en las que la diferencia absoluta entre los dos grupos fue clínicamente significativa, es decir, más del 10% (es decir, la asistencia a guardería, padres fumadores, otitis media aguda bilateral y moderado o marcado abombamiento de la membrana timpánica). Se informaron los odds ratios ajustados y no ajustados y los IC del 95%.

Se analizaron los datos del “tiempo transcurrido hasta el evento” utilizando el método de Kaplan-Meier con la prueba de rango log. Debido a la alta  tendencia a la resolución espontánea de los síntomas, los análisis incluyeron a los pacientes que tenían el síntoma registrado en el diario al menos una vez durante las primeras 48 horas. Si el síntoma no había resuelto al día 16, los datos fueron controlados ese mismo día, en la última visita de seguimiento, o, si no se contaba con los datos del diario, con el último registro disponible.

Si otro tratamiento antibiótico abierto se hubiera iniciado debido a un nuevo episodio de otitis media aguda, los datos fueron censados desde ese día en adelante. Las medias se compararon mediante la prueba t de Student. Todos los valores de p informados fueron de dos lados y no fueron ajustados para múltiples pruebas. Todos los análisis se realizaron con el uso de software SPSS, versión 16,0.

Resultados

Pacientes en estudio
El grupo de tratamiento antibiótico tardío estuvo compuesto por 53 niños y el grupo de tratamiento antimicrobiano inmediato por 161 niños.

La mediana del período de conducta expectante antes del inicio del tratamiento antimicrobiano diferido fue de 48 horas.

Mejoría durante el tratamiento antimicrobiano
Se observó mejoría durante la terapia con antibióticos en 48 de los 53 niños (91%) del grupo de tratamiento diferido y en 155 de los 161 niños (96%) del grupo de tratamiento antimicrobiano inmediato (P = 0,15). El OR no ajustado para la mejoría durante el tratamiento antimicrobiano fue de 0,37 (IC 95%: 0.11-1.27, P = 0,12) en el grupo de tratamiento antibiótico diferido en comparación con el grupo de tratamiento antimicrobiano inmediato. Ajustado a las características iniciales (asistencia a guardería, tabaquismo de los padres, otitis media aguda bilateral y moderado o marcado abombamiento de la membrana timpánica), el OR de mejoría durante el tratamiento antimicrobiano fue de 0,28 (IC 95%: 0.08-1.05; P = 0,06) para el grupo de tratamiento antimicrobiano diferido, en comparación con el grupo de tratamiento antimicrobiano inmediato.

Infecciones graves
Durante el período de conducta expectante, un niño en el grupo de tratamiento antimicrobiano diferido desarrolló bacteriemia con hemocultivo positivo para neumococo y otro niño neumonía confirmada radiográficamente. Al inicio del estudio, los dos niños estaban afebriles, tenían buen estado general y otitis media aguda unilateral.

Pacientes completamente asintomáticos
Las curvas de Kaplan-Meier mostraron una tendencia hacia la mejoría sin síntomas más tardía en el grupo de tratamiento antibiótico diferido (días 1-8; P = 0,02 mediante la prueba de rango log). Sin embargo, desde el día 9 en adelante (cuando todos los niños habían recibido al menos 1 dosis de tratamiento antimicrobiano) las curvas se acercaron una a la otra, y la diferencia entre los 2 grupos no fue estadísticamente significativa para la totalidad del período de seguimiento (día 1-16; P = 0,18 mediante la prueba de rango log). En total, 35 (66%) niños del grupo de tratamiento antimicrobiano diferido y 115 (71%) niños del grupo de tratamiento antimicrobiano inmediato estuvieron completamente asintomáticos al día 16 de estudio.