Crecimiento en niños con cardiopatías congénitas

La cardiopatía congénita (CC) es la anomalía congénita más frecuente, afectando aproximadamente 8 de cada 1000 niños. Además del manejo del defecto cardíaco específico, los profesionales son desafiados por cuestiones relacionadas con la facilitación del crecimiento y desarrollo normales en esta población.

El estado de crecimiento en estos niños vulnerables puede asociarse con resultados en el neurodesarrollo, el peso y la talla adulta. Los factores de riesgo para un pobre crecimiento son multifactoriales y pueden incluir el aumento de las demandas metabólicas de la insuficiencia cardíaca congestiva, las pobres habilidades orales y motoras, el impacto fisiológico del defecto cardíaco primario y la enfermedad genética y no cardíaca asociada.

El proceso en las diferencias de crecimiento puede proporcionar información sobre las causas de falta de crecimiento y sobre los períodos críticos para una posible intervención. Por lo tanto, los autores trataron de evaluar el crecimiento longitudinal en niños pequeños con CCs de gravedad variable en comparación con el crecimiento de sus pares sanos.

Métodos

Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo para comparar el crecimiento alcanzado en niños con CCs en comparación con controles pareados sin enfermedad cardíaca así como con  las referencias publicadas. Se utilizó un registro de datos médicos electrónico de una gran red de atención primaria. Los registros incluyeron datos de 33 prácticas en las áreas urbanas, suburbanas, y semirurales de Pennsylvania, Nueva Jersey y Delaware. Las prácticas de la red comenzaron a utilizar el registro electrónico entre agosto de 2001 y junio de 2006.

Selección de pacientes
Se identificaron los niños nacidos entre el 1 de enero del 2000 y el 31 de enero de 2009 con códigos para CC estructural de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión (CIE-9), que habían sido evaluados en una práctica de atención primaria y que tenían por lo menos 2 medidas de peso antes de los 3 años de edad en el registro electrónico.

Cada historia clínica fue revisada individualmente por al menos un autor para confirmar un diagnóstico real de cardiopatía. Los niños nacidos prematuros (antes de las 37 semanas de gestación) y aquellos con códigos CIE-9 para enfermedades crónicas complejas no cardíacas (definidas por Feudtner y col., e incluyendo "enfermedad maligna, neuromuscular, respiratoria, renal, gastrointestinal, metabólica, genética, inmunodeficiencias, y otras anomalías congénitas"), fueron excluidos del análisis.

Los casos se clasificaron en una de 4 categorías de CCs: fisiología de ventrículo único (VU); enfermedad cardíaca biventricular que requiere reparación compleja (RC) definida como RACHS-1 (Risk Adjustment for Congenital Heart Surgery-1) clase 3 o mayor; enfermedad cardíaca biventricular que requiere reparación simple (RS) definida como RACHS clase 1 o 2; y enfermedad cardíaca biventricular que no requiere reparación (NR). Los casos se clasificaron en base a la reparación indicada o planificada en la última consulta evaluable más que si en la reparación se había producido al momento de la última visita de evaluación. La revisión de la historia clínica sirvió para determinar la edad al momento de la reparación.

Medidas
Todas las mediciones de peso, longitud o talla y circunferencia craneana registradas al 31 de enero del 2010, fueron obtenidas del registro médico electrónico. Las puntuaciones z alcanzadas para cada parámetro de crecimiento (así como el peso para la talla) se determinaron utilizando el instrumento Anthro Macro para datos de crecimiento estándar 2006 de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Los parámetros de crecimiento determinados como probablemente no representativos del crecimiento real en base a la desviación del valor registrado de la distancia media inversa ponderada de los parámetros de crecimiento de los sujetos se excluyeron del análisis; los valores que fueron extremos pero consistentes con otros parámetros de crecimiento de los sujetos fueron incluidos.

La evaluación de los parámetros de crecimiento en una cohorte diferente de la misma red de atención primaria indicó que la distribución de los parámetros de crecimiento en esta población regional no estaba bien descripta por las curvas de crecimiento de la OMS o por las referencias de crecimiento de los Centros de Control de Enfermedades, como se ha demostrado en otras poblaciones.

Para identificar una población contra la cuál comparar el crecimiento, cada caso se cruzó con 10 sujetos control en la base de datos de la red de atención primaria por año de nacimiento (± 1 año), sexo, raza, y sitio de atención primaria. El sitio (urbano versus todos los demás) se utilizó para lograr coincidencia cuando hubiera insuficientes controles en un lugar. Algunos controles fueron excluidos durante el análisis debido a medidas de crecimiento insuficientes en los tiempos evaluados.

Análisis primario
Las edades para las que los datos de crecimiento estuvieron disponibles para cada paciente variaron ampliamente. Por lo tanto, los autores no fueron capaces de evaluar el crecimiento de cada caso en comparación con sus propios controles a cada edad. En cambio, se evaluó el crecimiento en las edades de las típicas consultas preventivas, comparando la media alcanzada en la puntuación z para los casos y controles de cada una de las cuatro clases de CCs por separado.

El grupo de edad de nacimiento consistió sólo de las mediciones en el primer día de vida, y los otros grupos de edad incluyeron visitas a las edades en que los niños eran observados con mayor frecuencia para consulta preventiva en la red. Se utilizó un rango de edad de 1 semana para las visitas en la 1° y 2° semana; un rango de 2 semanas para las visitas al mes, a los 2  y 4 meses; un rango de un mes para las visitas a los 6, 9, 12,15, y 18 meses, y un rango de 2 meses para las visitas a los 24 y 36 meses.

Los análisis se limitaron a los primeros 36 meses de vida debido a la relativa escasez de mediciones después de esa edad. Cuando se dispuso de ≥ 1 valor para un sujeto en un grupo de edad, se seleccionó un valor por sujeto por grupo de edad. Se privilegiaron las visitas designadas como consultas preventivas, de lo contrario la selección fue aleatoria.

El criterio de valoración primario fue la diferencia en la media de la puntuación z del peso para la edad (PPEZ), de la talla para la edad (TPEZ), del peso para la talla (PPTZ),  y de la circunferencia craneana para la edad (CCPEZ) entre los casos y controles en cada grupo y en cada punto de tiempo. Se evaluó la significación estadística de las diferencias utilizando la prueba t de Student con un umbral de P = 0.05. Las diferencias entre las categorías de CC se evaluaron utilizando regresión lineal.

La proporción de sujetos con una puntuación z ≤ 1,88 (correspondiente al percentilo 3) también se comparó para casos y controles. Para este análisis, los grupos VU, RC y RS se analizaron juntos como un grupo de reparación combinado (GRC) para tener un tamaño de muestra suficiente. La significación estadística de la diferencia entre casos y controles fue evaluada utilizando la prueba exacta de Fisher con un umbral de P = 0.05. Las diferencias entre las categorías de CC se evaluaron mediante el uso de regresión logística.

Análisis exploratorio de la edad y el estado de reparación
En base a la severidad de la CC y los parámetros de crecimiento, la mayor diferencia entre los casos y controles se observó cerca de los 4 meses de edad. Se diseñó un análisis exploratorio post hoc para comparar la asociación de la mejora en el PPEZ con la edad y con el estado de reparación en el GRC. Se incluyeron en este análisis todas las medidas disponibles, incluyendo las tomadas a edades no asociadas tradicionalmente con las consultas preventivas.

Se diseñaron modelos de efectos mixtos para comparar el cambio en las pendientes (Δ puntuación z/tiempo en años) del PPEZ antes y después de un punto de tiempo determinado para los casos y controles dentro de un grupo (casos y controles pareados). Se comparó el cambio en las pendientes del PPEZ antes y después de los 4 meses de edad para los casos y controles y luego se comparó el cambio en las pendientes del PPEZ antes y después de la edad de la segunda cirugía en los casos (o primera cirugía si sólo se realizó una). Los casos con una primera o segunda reparación hecha después de los 365 días de vida fueron excluidos de este análisis.

Todos los análisis se realizaron utilizando Stata 11.2. Este proyecto fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Hospital de Niños de Filadelfia.

Resultados

Casos identificados
Hubo 1862 casos potenciales identificados inicialmente en base a los códigos CIE-9 para CCs. Se excluyeron 320 casos potenciales debido a que los sujetos no tenían CCs; en la mayoría de estos casos, el código ICD-9 se había utilizado para indicar una CC potencial que no fue confirmada con pruebas de diagnóstico. Por lo tanto, se incluyeron en el análisis primario 64.116 visitas de 856 casos y 7674 controles.

Durante la limpieza de los datos, el 0,8% de las mediciones de peso, el 2,5% de las mediciones de la talla, y el 1,2% de las mediciones de la circunferencia craneana se excluyeron debido a la probabilidad de no fueran representativas del crecimiento de los sujetos. Se realizó un análisis de sensibilidad incluyendo datos interpolados para reemplazar los valores excluidos; los resultados fueron casi idénticos a los del análisis primario.

Crecimiento en los controles
Las medias y desviaciones estándar de PPEZ, TPEZ, PPTZ, y CCPEZ para los controles fueron significativamente diferentes de cero (P < 0,05) a varias edades para los 4 parámetros de crecimiento. Los puntajes Z utilizando las curvas de crecimiento de los Centros para el Control de  Enfermedades fueron también significativamente diferentes de cero a diversas edades. Por lo tanto, el análisis primario se llevó a cabo como estaba previsto utilizando la diferencia en la media de los puntajes z de la OMS entre casos y controles en distintos puntos de tiempo como variable principal.

Comparación de medias
Al nacer, los puntajes z del PPE y la TPE para los casos de los grupos de VU, RC y RS fueron todos inferiores a los puntajes z de los controles, pero las diferencias fueron relativamente pequeñas y estadísticamente significativas (P < 0,05) sólo para la TPE en el grupo RS.

Para los niños con CC que requirieron reparación, aparecieron diferencias más grandes y estadísticamente significativas a la semana de edad. Las diferencias máximas para el PPEZ se produjeron a los 4 meses de edad en cada categoría: -1,6 (VU), -1,5 (RC), -0,6 (RS), -0,2 (NR). Las diferencias máximas para TPEZ fueron de -1,4  a los 4 meses (VU), -1,3 a los 2 meses (RC), -0,6 a los 2 meses (RS), y -0,3 a los 0,5 meses (NR). Las diferencias en el crecimiento fueron menores después de los 4 meses de edad, pero persistieron hasta la edad de 36 meses, salvo para el PPEZ en el grupo RS.

Las disminuciones en la media del PPEZ entre los casos en el grupo NR y los controles cruzados fueron pequeñas en comparación con las disminuciones para los niños que requirieron reparación, pero fueron significativas entre los 2 y los 18 meses.

Hubo diferencias sustanciales en la talla, así como en el peso, entre los controles y los casos que requirieron reparación. Por consiguiente, las disminuciones en el PPTZ fueron generalmente menores que para el PPEZ.

Pocas mediciones de la circunferencia craneana estuvieron disponibles al nacimiento y a los 36 meses en el registro electrónico, por lo que sólo se evaluaron las mediciones entre la 1° semana y los 24 meses. Incluso en esas edades, la circunferencia craneana se midió con menos frecuencia que el peso y la talla.