Tratamiento de la menorragia

El sangrado menstrual intenso o menorragia es un problema común que puede tener un efecto importante en las vidas de las mujeres y constituir una carga tanto en las pacientes como en los sistemas de salud. La menorragia motiva el 18,5% de las consultas ginecológicas en EE. UU. y el 20% en el Reino Unido, donde más del 5% de las mujeres de 30 a 49 años consulta anualmente al médico de familia por este problema. Las tasas de procedimientos quirúrgicos para la menorragia van de 17,8/10.000 mujeres de 25 a 44 años en EE. UU. y de 14,3/10.000 mujeres de 24 a 59 años en el Reino Unido.

Existe una gran discordancia entre las mediciones objetivas de la pérdida de sangrado menstrual y la percepción que tienen las mujeres sobre la cantidad del sangrado. Solamente la mitad de las mujeres con menorragia que consulta al médico tiene un flujo menstrual mayor al umbral clínico establecido de 80 ml por ciclo menstrual.

La medición del nivel de hemoglobina en la sangre menstrual recolectada en el apósito protector no es útil y no suele ser aceptada por las mujeres. Las mediciones diarias del sangrado tampoco sirven para reflejar lo que experimenta la mujer y constituye una carga para ella. Las guías clínicas actuales recomiendan cambiar la importancia que se da a la cantidad del sangrado menstrual por una definición centrada en el sangrado menstrual intenso que interfiere con el bienestar físico, emocional y de la vida social de la mujer.

Hay varios tratamientos no hormonales y hormonales para el tratamiento de la menorragia. Para tratar este problema, desde 2009 en el Reino Unido y desde antes en Europa está disponible el dispositivo intrauterino (DIU) liberador de levonorgestrel (DIU- levonorgestrel). Aunque fue desarrollado como un método anticonceptivo, el DIU-levonorgestrel también reduce la pérdida de sangre menstrual.

En 2007, las guías del Reino Unido introdujeron la opción del DIU-evonorgestrel para el tratamiento de la menorragia. Un metaanálisis actual que incluyó los resultados de 9 estudios aleatorizados pequeños (n = 783 mujeres) de DIU- levonorgestrel comparado con los tratamientos no hormonales y hormonales, mostró que el DIU-levonorgestrel se asoció a una reducción mayor del flujo menstrual a los 3 a 12 meses de seguimiento. Sin embargo, no está claro si los beneficios observados a corto plazo son persistentes, en particular porque las tasas de interrupción del DIU-levonorgestrel fue 28% a los 2 años, mientras que se desconocen cuáles son sus efectos sobre la calidad de vida relacionada con el sangrado menstrual.

El estudio ECLIPSE (Effectiveness and Cost-Effectiveness of Levonorgestrel-Containing Intrauterine System in Primary Care against Standard Treatment for Menorrhagia) es un estudio pragmático, multicéntrico y aleatorizado que comparó la efectividad del DIU-levonorgestrel con el tratamiento médico tradicional en atención primaria.

Métodos

Un grupo de 571 mujeres con menorragia fue asignado al azar para el tratamiento con DIU-levonorgestrel o el tratamiento médico clásico (ácido tranexámico, ácido mefenámico, combinación estrógeno-progestágeno o, progesterona sola). El resultado primario fue el puntaje surgido de las respuestas de la paciente al sistema de medición Menorrhagia Multi-Attribute Scale (MMAS) (0 a 100 puntos; los puntajes más bajos indican mayor gravedad), evaluado durante un período de 2 años. Los resultados secundarios incluyeron la calidad de vida general y los puntajes de la actividad sexual e intervención quirúrgica.

Resultados

El puntaje del MMAS mejoró desde el inicio del estudio hasta los 6 meses en ambos grupos (aumento medio: 32,7 y 21,4 puntos, repectivamente). Esta mejoría se mantuvo durante un período de 2 años pero fue significativamente mayor en el grupo DIU-levonorgestrel (diferencia media entre los grupos: 13,4 puntos).

La mejoría en todos los dominios del MMAS (dificultades prácticas, vida social, vida familiar, trabajo y actividades diarias, bienestar psicológico y salud física) fue significativamente superior en el grupo DIU-levonorgestrel comparado con el grupo de tratamiento clásico, lo que también sucedió en 7 de los 8 dominios relacionados con la calidad de vida.

A los 2 años, eran más mujeres que seguían utilizando el DIU-levonorgestrel, que las que seguían cumpliendo el tratamiento clásico  (64% vs. 38%). No se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos en lo referente a la tasa de intervención quirúrgica o los puntajes de actividad sexual, como tampoco en cuanto a la aparición de eventos adversos.

Comentarios

Este estudio muestra que el DIU- levonorgestrel, comparado con los tratamientos médicos tradicionales de la menorragia, consigue más mejoría, la que vio reflejada en los mejores resultados en las actividades diarias y laborales, la vida social y familiar y el bienestar psicológico y la salud física.

 Al inicio del estudio y según el puntaje específico obtenido en la escala MMAS y el puntaje general de la versión 2 de la encuesta SF-36 (Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey. Puntaje 0: muy afectada; puntaje 100: no afectada) las mujeres estaban muy afectadas por la menorragia. Los puntajes mejoraron significativamente en un lapso de 2 años en ambos grupos terapéuticos.

Sin embargo,  las mejoras en los puntajes medios y los síntomas residuales para los 6 dominios del MMAS fueron mayores con el DIU- levonorgestrel que con el tratamiento médico usual. La diferencia promedio entre ambos grupos en el puntaje general del MMAS en los 2 años de seguimiento fue 13,4 puntos, con más mejoría en el grupo DIU- levonorgestrel—una diferencia que fue estadística significativa y clínicamente útil.<