Revisión | 16 ENE 15

Hematuria y proteinuria en niños

Un enfoque que permita dar tranquilidad a los niños y a sus familias en aquellos casos en los que los hallazgos son transitorios y benignos, mientras que identifica aquellos que tienen trastornos renales y requieren tratamiento.
Autor/a: Dres. Andrew Lunn and Thomas A. Forbes Paediatrics and Child Health 2012; 22:8; 315-321

La hematuria y la proteinuria son hallazgos frecuentes en los análisis de orina en la infancia. Ocurren típicamente en tres situaciones: en pacientes con síntomas específicos, por ejemplo hematuria macroscópica o síndrome nefrótico, en pacientes sin síntomas específicos (generalmente fiebre) y en niños asintomáticos. La mayoría de los niños entran en los dos últimos grupos, el hallazgo es temporario y no está asociado con enfermedad renal a largo plazo.

Si el hallazgo es persistente o los pacientes tienen características clínicas específicas entonces las anomalías renales son más frecuentes y se requiere una investigación apropiada. Esta revisión proporciona una base para un enfoque que permita dar tranquilidad a los niños y a sus familias en aquellos en los que los hallazgos son transitorios y benignos, mientras que identifica aquellos que tienen trastornos renales y requieren tratamiento.

Definiciones

A pesar de que no hay consenso con respecto a la definición de hematuria microscópica (Hmi), más de 5 glóbulos rojos (GR) por mililitro de orina no centrifugada, o 5-10 GR por campo de alta resolución de sedimento de orina resuspendido constituye Hmi. Los dispositivos automatizados de microscopía de orina son más sensibles y no tiene correlación con esos niveles pero puede usarse para confirmar hematuria si se detectan en una tira de orina.

Es importante apreciar como la tira de orina detecta hematuria y sus limitaciones. La hemoglobina cataliza una reacción oxidativa entre el peróxido de hidrógeno y la tetrametilbenzidina impregnada en la tira, que se manifiesta en un cambio de color de amarillo a verde. Otros agentes oxidativos (por ejemplo, hemoglobina libre y mioglobina) pueden causar un cambio de color en ausencia de glóbulos rojos, dando resultados falsos positivos.

La hematuria macroscópica (Hma) se refiere a sangre visible en orina, apareciendo roja o pardusca. Sin embargo, todo lo rojo o marrón no siempre es sangre. En chicos  que están enfermos o en aquellos con Hma o Hmi persistente, es necesario confirmar una tira reactiva positiva con una microscopía de orina (ver tabla 1).
La pesquisa de proteinuria generalmente se hace con una tira reactiva de orina.

Aunque ofrecen una guía sobre la presencia o ausencia de proteinuria, el grado de proteinuria se correlaciona poco con la cuantificación del laboratorio. Los resultados anormales deberían ser confirmados con análisis de laboratorio. La proteinuria en adultos se cuantifica frecuentemente en orina de 24hs. Esto no es práctico en niños, y una muestra de orina para realizar la relación proteína/creatinina es un método bien validado. Debería recolectarse una muestra temprano a la mañana para evitar los niveles elevados secundarios a la proteinuria ortostática.

Los valores normales son menores a 15mg/mmol, niveles mayores a estos pero menores a 50mg/mmol requieren repetir las muestras para confirmar. Niveles mayores a 50mg/mmol son anormales, mayores a 100mg/mmol son significativamente anormales y mayores a 300mg/mmol son proteinuria de rango nefrótico.

Incidencia

La incidencia de Hma en una población pediátrica general es del 0,13%. La Hmi persistente ocurre en el 0,5-2% de los niños, variando con las diferentes definiciones de “persistente” y “hematuria”. La proteinuria se encuentra en más del 2,6% de los niños en los programas de pesquisa poblacional, reduciéndose a menos del 0,8% si se repite la prueba. Aunque la Academia Americana de Pediatría aconseja la pesquisa al ingreso escolar, el rol de la pesquisa en la población infantil es controversial.

Tabla 1: Etiologías de orina roja o marón diferentes a la hematuria

• Hemoglobina libre filtrada (tira reactiva positiva)
• Mioglobina filtrada (tira reactiva positiva)
• Fármacos (ej. rifampicina, doxorrubicina, nitrofurantoína, metronidazol)
• Pigmentos alimentarios
• Errores congénitos del metabolismo (ej. porfirinuria, tirosinemia, metahemoglobina)
• Cristales de urato en neonatos (normal, fenómeno transitorio que da una apariencia de polvo de ladrillo a la orina del recién nacido)

Etiología
Los diagnósticos diferenciales de la hematuria pediátrica van desde características benignas transitorias a condiciones médicas insidiosas o agudas (tabla 2).

La proteinuria también se asocia con condiciones benignas y puede verse durante la fiebre, el ejercicio o la proteinuria ortostática. Si se asocia con hematuria o se eleva significativamente es más probable que esté asociada a una enfermedad renal (tabla 3).

Tabla 2: Causas de hematuria en niños

Glomerular
• Glomerulonefritis post-infecciosa (GNPI)
• Nefropatía por IgA (Enfermedad de Berger)
• Hematuria familiar benigna
• Otras glomerulonefritis (Púrpura de S. Henoch, Lupus Eritematoso Sistémico)
• Ejercicio

Túbulo/intersticial
• Pielonefritis
• Displasia cística renal
• Enfermedad de células falciformes
• Coagulopatía
• Tuberculosis

Tracto urinario bajo
• Urolitiasis
• Hipercalciuria sin urolitiasis
• Cistitis hemorrágica (ej. adenovirus, ciclofosfamida)
• Uretritis bulbar idiopática
• Tumores (ej. Tumor de Wilms)
• Esquistosomiasis
• Hematuria con dolor lumbar

Vascular
• Trombosis de vena renal
• Síndrome del cascanueces

Evaluación clínica

La evaluación clínica varía dependiendo de la presentación específica. Los autores clasificaron a los pacientes en los siguientes grupos:

• Hematuria macroscópica o hematuria microscópica sintomática
• Hematuria microscópica asintomática
• Proteinuria aislada en niños con síntomas o con enfermedad renal conocida
• Proteinuria aislada asintomática

La evaluación clínica de todos los niños con hematuria o proteinuria debería incluir una  medición de la presión arterial comparada con los valores normales de referencia para género y edad de los mismos. La confirmación debería obtenerse por microscopía, por la relación proteína/creatinina urinaria y en el caso de Hma o sus características clínicas específicas por urocultivo. Las evaluaciones posteriores dependen de si el niño está enfermo o si hay alguna característica clínica específica.

Las características que sugieren enfermedad renal y requieren investigación urgente son la sobrecarga de líquido, edema, ascitis, oligoanuria, hipertensión o hematuria acompañada de proteinuria significativa. Los síntomas sistémicos como dolor o tumefacción articular, exantema vasculítico, presencia de episodios previos o una historia clínica pasada significativa como una infección del tracto respiratorio superior reciente, retraso de crecimiento o trastornos de audición también requieren más investigación. La presencia de una historia familiar de hematuria, enfermedad renal o trastorno de audición sugiere una causa familiar.

Tabla 3. Causas de proteinuria

Intermitente
• Fiebre
• Ejercicio
• Ortostática (postural)

Glomerular primaria
• Enfermedad de cambios mínimos
• Esclerosis glomerular focal y segmentaria
• Síndrome nefrótico congénito
• Glomerulonefritis membranoproliferativa

Glomerular secundaria – frecuentemente asociada con hematuria
• Glomerulonefritis post-infecciosa (GNPI)
• Nefropatía por IgA
• Nefritis por PSH
• Nefritis por LES
• Síndrome de Alport
• Síndrome Urémico Hemolítico

Otras
• Diabetes Mellitus
• Hipertensión
• Nefropatía por reflujo

Túbulo-intersticial
• Acidosis tubular renal proximal
• Cistinosis
• Síndrome de Lowe
• Pielonefritis
• Nefritis intersticial
• Necrosis tubular aguda
• Fármacos

Hematuria macroscópica o hematuria microscópica sintomática: la mayoría de los casos de Hma son por infecciones del tracto urinario (ITU), trauma del tracto urinario o irritación periureteral/perineal; sin embargo, los diagnósticos diferenciales son amplios. Es útil diferenciar entre las causas glomerulares y del tracto urinario inferior (TUI) en el terreno de la clínica para determinar el objetivo de las investigaciones y guiar el manejo inicial.

El sangrado del TUI es en apariencia típicamente rojo o borgoña y podría contener coágulos de sangre. La orina roja aislada en el inicio del chorro sugiere un foco uretral, mientras que la hematuria en el final del chorro sugiere un foco vesical (por ejemplo, cistitis, cálculos, esquistosomiasis). El dolor es más sugestivo de un origen en el TUI aunque el dolor lumbar sordo puede presentarse en las enfermedades glomerulares.

Una orina parda u oscura sugiere un sangrado glomerular. Los signos sugestivos de glomerulonefritis incluyen hipertensión, signos de sobrecarga de líquido (incluyendo ingurgitación yugular, edema periférico o pulmonar), y/o proteinuria (generalmente mayor a 50mg/mmol de creatinina).

Mientras que su ausencia no excluye la glomerulonefritis, la presencia de alguno de esos signos debería promover una evaluación bioquímica urgente de la función renal. Los glóbulos rojos dismórficos y los cilindros celulares también son sensibles para determinar sangrado glomerular en la microscopía urinaria.

El sangrado glomerular aislado no debería causar una caída en la hemoglobina sérica. En presencia de anemia considerar hemólisis, fallo renal crónico o sangrado severo del TUI.

Sangrado glomerular – Si se sospecha glomerulonefritis deberían incluirse los análisis detallados en la tabla 4 y las investigaciones posteriores se guiarán con la historia clínica y el examen físico.
 
Tabla 4. Investigaciones a considerar en niños con hematuria y/o proteinuria

Investigaciones iniciales
• Microscopía y cultivo de orina
• Recuento de glóbulos blancos
• Urea, ionograma, creatinina, calcio (Ca), fósforo, fosfatasa alcalina (FAL), albúmina, bicarbonato
• ASTO, anti DNAsa B
• C3 y C4 (complemento)
• Relación proteína/creatinina urinaria
• Ecografía renal

Estudios posteriores según situación clínica
• Anticuerpos antinucleares
• ANCA
• Relación Ca/creatinina urinaria
• Hb electroforética
• Coagulación
• Tira reactiva urinaria en los familiares
• Análisis séricos y urinarios de la función tubular

• Glomerulonefritis post-infecciosa (GNPI): es una causa común de glomerulonefritis en la infancia y generalmente se maneja en internación pediátrica general.

• Una historia personal o familiar de Hmi o Hma intermitente coincidiendo o días después de infecciones intercurrentes es característico de la nefropatía por IgA. También podría presentarse con Hmi, proteinuria y con signos de glomerulonefritis. Una IgA sérica aumentada es sensible pero no específica.

• La nefritis de la Púrpura de Schonlein Henoch (PSH) es precedida por una historia de dolor abdominal, deposiciones sanguinolentas, exantema vasculítico y artritis.

• La nefritis del Lupus Eritematoso Sistémico (LES) debería acompañarse de artritis, exantema polimórfico, pérdida de peso, úlceras orales, malestar, letargia o citopenias. El perfil inmunológico debería incluir C3 y C4 bajos, inmunoglobulinas, ANA o anticuerpos anti DNA aumentados.

• Un exantema vasculítico no típico de la PSH estimula a hacer pruebas para LES y otras vasculitis sistémicas como los anticuerpos anti-neutrófilo citoplasmático (ANCA).

• El síndrome urémico hemolítico (SUH) es a menudo, pero no siempre, precedido por diarrea, anemia hemolítica, trombocitopenia, y enfermedad renal aguda. El diagnóstico se confirma por coprocultivo y serología para E. coli 0157, el germen causante más frecuente en el Reino Unido.

• La hemoptisis sugiere el raro diagnóstico de Síndrome de Goodpasture, confirmado por los títulos de anticuerpos anti-glomerulares de la membrana basal.

• El síndrome de Alport y la Hematuria Familiar Benigna son glomerulopatías hereditarias que pueden presentarse con Hmi persistente y Hma recurrente. Las características históricas que sostienen el diagnóstico de Alport incluyen una historia personal o familiar de pérdida auditiva, ectopia lentis o fallo renal crónico. La hematuria benigna familiar se avala por Hmi en familiares cercanos y sin historia de nefropatía por IgA o síndrome de Alport. El diagnóstico de hematuria familiar benigna requiere biopsia renal aunque es raro que se realice. Ambos diagnósticos deberían realizarse con un nefrólogo pediátrico, especialmente en presencia de Hma, proteinuria o hipertensión.

Sangrado no glomerular/del tracto urinario inferior – la causa más común de Hma en niños es la ITU. Las características clínicas incluyen fiebre, disuria, dolor abdominal o del flanco, y leucocitos y/o nitritos en la tira reactiva de orina. Una historia de trauma reciente en la espalda o el abdomen, o una instrumentación de la vejiga con la Hma subsecuente deberían orientar a una consulta urgente con un urólogo.

La urolitiasis obstructiva se presenta con dolor severo, Hmi o Hma, vómitos y cristales en la microscopía urinaria. La ecografía es la modalidad de imagen inicial preferida y podría también mostrar evidencia de obstrucción significativa que causa dilatación pélvica o ureteral. La radiografía simple y/o la TAC de abdomen son estudios de segunda línea para reducir la exposición a la radiación.

 

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