Tratamiento de la atrofia vulvovaginal posmenopáusica

Introducción

En la actualidad, la mayoría de las mujeres vivirá más de un tercio de su vida en la etapa de la menopausia y muchas de ellas esperan mantener su salud y buena calidad de vida durante las décadas que dure su posmenopausia, por lo que es de suma importancia tener en cuenta la salud sexual. Aunque las oleadas de calor son el sello que más comúnmente identifica a la menopausia y el envejecimiento, muchas mujeres también experimentan una constelación de síntomas vulvovaginales como resultado de la hipoestrogenemia. Por otra parte, aunque es probable que los sofocos disminuyan con el tiempo, independientemente del uso o no de del tratamiento estrogénico (TE), se caracterizan por sufrir síntomas vulvovaginales progresivos que no tienden a resolverse sin tratamiento. Se estima que el 10% al 40% de las mujeres sufren molestias posmenopáusicas debido a la atrofia vulvovaginal (AVV) que requiere tratamiento, pero sólo el 25% de estas mujeres solicita tratamiento. El ardor que acompaña a la AVV debido a la sequedad e irritación de la mucosa vulvovaginal puede ser grave y lo suficientemente debilitante como para afectar no solo la comodidad personal femenina en sus actividades diarias sino también su capacidad de tener relaciones sexuales placenteras y sin dolor. Aproximadamente el 40% de las mujeres con atrofia vaginal informa dispareunia, definida como el dolor urogenital persistente y recurrente que se presenta antes, durante o después del coito (o la penetración). Como resultado, estas mujeres sintomáticas que consideran que la sexualidad es un componente importante de su calidad de vida no están alcanzando la calidad de vida que esperan.
 
El mantenimiento de la salud sexual cae bajo la competencia de los profesionales de la salud, en particular los que se especializan en medicina reproductiva. En 2.000, una reunión internacional organizada por la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud dio lugar a la publicación de un documento titulado "Promoción de la salud sexual.” Según este documento, los profesionales de la salud están obligados a obtener una formación adecuada sobre la sexualidad humana: "Los profesionales especializados en salud reproductiva deben poseer una formación más profunda sobre los temas de sexualidad humana que el profesional de la salud general". A pesar de esta recomendación, muchos prestadores de salud han fracasado en reconocer y abordar la importancia de estos problemas de salud médicos y no evalúan estos síntomas vulvovaginales en las mujeres posmenopáusicas. Las razones que a menudo se invocan para no hacer frente a los problemas sexuales son la vergüenza personal y las limitaciones de tiempo, con lo que las mujeres siguen sufriendo las consecuencias dolorosas de la AVV y experimentando dolor durante el coito. Por otra parte, estas mujeres no conocen los tratamientos de restauración vaginal disponibles, y a menudo sienten como si tuvieran que soportar en un silencio angustiante.

El propósito de este artículo es analizar las consideraciones sobre el diagnóstico y el tratamiento de AVV, causante de dispareunia, poniendo énfasis en el uso del TE local. Mientras: El TE local es uno de los tratamientos más efectivos ampliamente disponible y una de las opciones terapéuticas para la AVV posmenopáusica, pero solo es requerido y/u ofrecido a un número relativamente pequeño de mujeres posmenopáusicas.
 
Síntomas vulvovaginales resultantes de la disminución del estrógeno endógeno

Con la disminución de la producción endógena de estrógenos característica de la menopausia, ya sea natural o posquirúrgica, los tejidos pueden atrofiarse. El estradiol, la forma primaria de estrógenos producidos por el ovario de la mujer durante sus años reproductivos representa un papel esencial en el mantenimiento de la elasticidad y la salud de los tejidos genitales. La disminución de los niveles de estrógenos aumenta la fragilidad del tejido fino y el riesgo de infecciones vaginales y urinarias, irritación, sequedad y dolor urogenital como así la probabilidad de trauma del tejido vaginal. La vulvovaginitis atrófica se caracteriza porque la mucosa genital tiene menor elasticidad y humedad, su integridad está comprometida y presenta eritema e inflamación. No tardan mucho en aparecer en la superficie los efectos de la insuficiencia estrogénica, con aparición de los síntomas dentro de los 12 meses del cese de la menstruación, natural o quirúrgica. Estos síntomas también ocurren dentro de los 12 meses de haber interrumpido el TE en la posmenopausia. La AVV asociada a la dispareunia suele ir acompañada de angustia sexual y otras manifestaciones de la disfunción sexual. Es frecuente la disminución reactiva del deseo sexual, como así el impacto directo en la relación conyugal. El tejido vulvovaginal está en riesgo de daños durante la penetración sexual o las relaciones sexuales y por lo tanto puede llevar a la dispareunia.

Examen físico

Además del interrogatorio y la historia clínica, incluyendo temas de la medicina general, cirugía, antecedentes familiares, estilo de vida, ginecológicos y antecedentes sexuales, es necesario un examen pélvico completo de la vulva y la vagina, el cual puede revelar signos de AVV como:

Las pruebas de laboratorio también pueden proporcionar evidencia de atrofia. El pH intravaginal superior a 5,0 puede ser una indicación de falta de estrógenos. Por otra parte, la microscopia puede mostrar crecimiento bacteriano y/o de hongos y/o un índice de maduración vaginal que muestra un aumento proporcional de células intermedias y parabasales superficiales. Estas pruebas diagnósticas también pueden servir para excluir otras causas posibles de AVV no relacionadas con la menopausia, como la infección, otros estados hipoestrogénicos, las reacciones alérgicas, el trauma, los tumores benignos y malignos u otras afecciones médicas. Algunos especialistas aconsejan hacer una vulvoscoopia para ayudar al diagnóstico causal de la dispareunia. Otras patologías vulvares importantes a descartar son la el liquen esclerótico, el liquen plano y las alteraciones morfológicas malignas.

Tratamiento

Los objetivos terapéuticos principales para la atrofia vaginal son la mejoría de los síntomas y la restauración de los cambios anatómicos vulvovaginales. La elección terapéutica para la dispareunia posmenopáusica por AVV dependerá de la etiología subyacente y podría incluir el tratamiento individualizado de las afecciones inflamatorias, el mejoramiento de la higiene vulvar, la educación específica y las modificaciones del estilo de vida.

La declaración de posición de la North American Menopause Society (NAMS) sobre el papel de los estrógenos vaginales locales afirma que los lubricantes no hormonales y los humectantes deberán ser  considerados como un tratamiento de primera línea combinados con la actividad sexual regular. Muchas veces, las mujeres encuentran a estos productos inadecuados. Las cremas hidratantes y los lubricantes pueden contener aditivos (colores, sabores, bactericidas y espermicides) que puedan afectar la integridad epitelial. Si la sintomatología no se ha resuelto, entonces se puede prescribir un TE con cremas vaginales de absorción mínima. Si la AVV es el resultado de un estado hipoestrogénico (como en la posmenopausia), se pueden indicar suplementos estrogénicos como el estrógeno exógeno sistémico o local. También es importante señalar que en la nueva era de las dosis mínimas para el tratamiento hormonal sistémico durante un lapso corto, las dosis más nuevas y más bajas no evitan los síntomas de la AVV. Se estima que con las dosis mínimas de hormonas que se usan en la actualidad, la administración por vía sistémica, hasta un 10% de las mujeres tiene síntomas de AVV y pueden beneficiarse con el tratamiento local. Sin embargo, en algunas mujeres, los estrógenos exógenos sistémicos pueden estar médicamente contraindicados (o simplemente no deseados) y los estrógenos locales son la mejor opción para el tratamiento de los síntomas vaginales. Una revisión de Cochrane sobre los estrógenos locales en el tratamiento de la AVV mostró que el TE vaginal mejoró significativamente la citomorfología de la vagina y los síntomas provocados por la atrofia vaginal. El tratamiento local hormonal ha sido aprobado en los EE.UU. por la Food and Drug Administration para ser utilizado en la AVV moderada a grave, la dispareunia, los síntomas vasomotores y la prevención de la osteoporosis.
 

Las  recomendaciones prácticas de las organizaciones profesionales, incluyendo la NAMS y el American College of Obstetrics and Gynecology, orientan aconsejan que las opciones terapéuticas deben ser personalizadas y que los síntomas moderados a graves de la AVV deben ser tratados con la menor dosis efectiva de TE, en la menor cantidad de tiempo, con el fin de lograr y mantener resultados satisfactorios.
 
Selección del tratamiento

En el entorno de la atención de la salud, la elección de los pacientes a menudo está influenciada por otros individuos. Esto se produce cuando la opinión del profesional se asocia con la de otros miembros de la familia que tienen su propia experiencia terapéutica y opiniones. Por otra parte, la toma de decisiones se complica aún más por las características de la paciente y su percepción sobre el control que tiene en el plan terapéutico y cómo este control es importante para ella. Otras pacientes pueden estar influenciadas por los medios de comunicación, la opinión pública o la preocupación por la posibilidad de malignidad. La satisfacción con la decisión se maximiza cuando existe coincidencia entre la preferencia de la paciente y el tratamiento elegido por el médico. Por lo tanto, es importante proporcionar no solo los mejores tratamientos disponibles sino también ayudar a la paciente a elegir la mejor opción terapéutica adecuada a su circunstancia particular. En estudios recientes, las mujeres posmenopáusicas que están involucradas en la toma decisiones y también cuando perciben que los profesionales de la salud están bien informados y sin dudas sobre las opciones disponibles, tienen mayor satisfacción con el tratamiento de la AVV. Como se señaló antes, la opción de primera línea para el tratamiento de la AVV debe incluir humectantes y lubricantes vaginales no hormonales, y si son ineficaces, se puede optar por formas de otras formas de terapia local.