Tumores estromales gastrointestinales incidentales

Introducción

Los tumores estromales gastrointestinales (TEGI) son las neoplasias mesenquimatosas más comunes del tracto gastrointestinal, siendo responsables por el 0,1%-3,0% de todas las enfermedades malignas gastrointestinales [1-3]. Estos tumores son descubiertos típicamente en pacientes sintomáticos (por ej., sangrado gastrointestinal, dolor abdominal) o incidentalmente en pacientes asintomáticos (por ej., pruebas diagnósticas, durante cirugía abdominal, presencia en piezas quirúrgicas). El sitio más común de los TEGI es el estómago, seguido por el intestino delgado, colon, recto y esófago [3-5]. El diagnóstico de TEGI es confirmado inmunohistoquímicamente utilizando anticuerpos anti-CD117 (c-kit), dado que casi todos los TEGI son c-kit positivos [1,4]. El potencial maligno de un TEGI es determinado principalmente por su tamaño y recuento mitótico [1,6].

Datos emergentes sugieren que no son raros los TEGI asintomáticos del estómago. En una serie de 100 gastrectomías totales consecutivas por cánceres gástricos, Kawanowa y col. [7], reportaron 50 TEGI microscópicos en el 35% (35 de 100) de los especímenes gástricos. Sin embargo, esos TEGI eran muy pequeños (diámetro mayor 0,2-4,0 mm) con un muy bajo riesgo de potencial maligno (por ej., sin mitosis) y pueden representar una entidad clínica diferente de los TEGI voluminosos. Abraham y col. [8], reportaron una serie de esofagectomías por cánceres esofágicos en donde se hallaron 18 TEGI incidentales (diámetro mayor 0,2-3,0 mm) en el 10% (15 de 150) de los especímenes esofágicos.

Contrariamente, Liu y col. [9], reportaron una serie grande de tumores epiteliales malignos gastrointestinales, en donde menos del 1% de los especímenes quirúrgicos contenía TEGI sincrónicos. Por lo tanto, la incidencia de los TEGI sincrónicos no está aún clara. Además, la influencia de los TEGI incidentales sincrónicos sobre la terapia quirúrgica y adyuvante, hasta donde llega el conocimiento de los autores de este trabajo, no ha sido estudiada. Ese es un tema potencialmente importante, porque la localización de un TEGI incidental puede interferir con la elección última de restaurar la continuidad intestinal después de la resección de neoplasias del tracto gastrointestinal superior. En consecuencia, los autores de este trabajo buscaron determinar la incidencia de esos tumores en los pacientes sometidos a resección por neoplasias del tracto gastrointestinal superior y su impacto sobre el tratamiento quirúrgico y adyuvante, en la institución en donde se desempeñan.

Métodos

Después de la aprobación del comité de revisión institucional, se accedió prospectivamente a una base de datos incluyendo a todos los pacientes sometidos a resección por neoplasias no-TEGI del estómago y esófago, en un único centro universitario, entre julio de 2005 y febrero de 2010. Los pacientes con resección esofágica o gástrica previa, con tumor sincrónico conocido en otro lugar y exposición operatoria limitada del abdomen, fueron excluidos. Se revisaron los reportes quirúrgicos y anatomopatológicos buscando la presencia de TEGI sincrónicos en el tracto gastrointestinal superior (grupo TEGI) entre los pacientes incluidos. Las características demográficas de los pacientes, localización de los tumores primarios, características de los tumores primarios, estadio clínico y procedimientos operatorios, fueron comparados entre el grupo TEGI y los pacientes sin TEGI sincrónicos (grupo no-TEGI). Para el grupo TEGI, fueron revisados el momento del descubrimiento, la localización del TEGI, sus características, los procedimientos quirúrgicos y los resultados postoperatorios.

Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó usando la prueba estándar de 2 colas de t de Student y de χ2, para comparar medias de los 2 grupos y datos categorizados, respectivamente. Se consideraron significativos los resultados con una p < 0,05.

Resultados

Desde julio de 2005 hasta febrero de 2010, 223 pacientes fueron sometidos a resección esofágica o gástrica en la institución en donde se desempeñan los autores. Se excluyeron a 16 de esos pacientes (14 debido a resecciones gástricas previas, 1 a causa de tumores colónicos sincrónicos y 1 por sólo una resección en cuña del esófago), dejando 207 pacientes para el análisis. La mayoría de los pacientes fueron hombres (73,4%) y la edad promedio fue de 67 (rango, 22-86) años. De esos 207 pacientes, 83 tenían tumores localizados en el esófago, 64 en la unión gastroesofágica (UGE), de acuerdo con la clasificación de Siewert, y 60 en el estómago. De los tumores, 161 fueron adenocarcinomas, 28 carcinomas de células escamosas, 8 carcinomas neuroendócrinos, 7 condiciones premalignas, 1 carcinoma adenoescamoso, 1 tumor inflamatorio miofibroblástico pulmonar y 1 linfoma de células B. El abordaje operatorio dependió de la localización del tumor y del estado funcional del paciente. Sin embargo, el abdomen de todos los pacientes en este estudio fue expuesto y examinado intraoperatoriamente (Tabla 1).

• TABLA 1: Características demográficas y clínicas de los pacientes

En 11 pacientes (5,3%) se encontró que tenían un TEGI sincrónico en el tracto gastrointestinal superior. No hubo diferencia en la edad y sexo entre los grupos TEGI y no-TEGI (Tabla 1). Debido a la gran discrepancia en el número de pacientes en el grupo TEGI versus el no-TEGI, no se pudo determinar una diferencia estadística entre los grupos, en términos de estado clínico y patología del tumor.

Los 11 pacientes con TEGI sincrónicos tuvieron un total combinado de 15 TEGI descubiertos: 1 preoperatoriamente (Fig. 1A), 4 intraoperatoriamente (Fig. 1B y 1C) y 10 en el reporte anatomopatológico final. Mientras 1 TEGI sincrónico se descubrió preoperatoriamente por gastroscopía y tomografía computada (TC) abdominal, los otros 4 no fueron detectados preoperatoriamente usando la endoscopía (0 de 14), TC (0 de 12), la tomografía por emisión de positrones (0 de 10) y/o la laparoscopía diagnóstica (0 de 2). Cinco pacientes (45%) con TEGI incidental fueron identificados pre o intraoperatoriamente; ninguno tenía una laparoscopía diagnóstica preoperatoria. En esos pacientes, los TEGI estaban localizados dentro del futuro conducto gástrico. Consecuentemente, se requirió resección adicional para asegurar la resección completa del TEGI incidental. Resecciones en cuña adicionales, usando engrampadoras gastrointestinales (GIA), fueron efectuadas en 3 pacientes en los que los TEGI sincrónicos estaban localizados en el cuerpo del estómago. Un paciente requirió sólo una resección simple usando electrocauterio, porque el TEGI era muy pequeño y localizado en la superficie serosa del estómago. En otro paciente  (Fig. 1A), el TEGI grande submucoso de la curvatura menor del estómago fue expuesto a través de una gastrostomía y se efectuó una resección en cuña usando las engrampadoras GIA. Por lo tanto, en 4 de esos 5 pacientes (80%) se alteró sustancialmente la planificación operatoria.

• FIGURA 1: Tumores estromales gastrointestinales incidentales en 2 pacientes sometidos a esofagectomía con 3 orificios. (A) TC preoperatoria con contraste oral y endovenoso, mostrando una masa de tejido blando en la luz de la curvatura menor del estómago (flecha) que requirió una resección adicional intraoperatoria. (B) Una gran masa exofítica pedunculada en la superficie anterior del estómago. (C) Presencia de la gran masa gástrica mostrada en B sobre el conducto gástrico, requiriendo una resección en cuña. Consecuentemente, el calibre del conducto gástrico fue reducido.

De los 15 TEGI, 13 (87%) fueron hallados en el estómago y 2 (13%) en el esófago. La mayoría de ellos fueron pequeños, con un tamaño medio de 0,5 (rango, 0,1-4,0) cm y todos ellos tenían bajos conteos mitóticos (0.4 mitosis en campos de alto poder [CAP 50], indicando un riesgo muy bajo o bajo de potencial de malignidad). No obstante, los TEGI diagnosticados clínicamente fueron significativamente más grandes que aquellos descubiertos anatomopatológicamente (rango 0,3-4,0 vs 0,1-0,6 cm, mediana 0,8 vs 0,3 cm, media 1.4 vs 0,4 cm: todo p < 0,05). Los TEGI diagnosticados clínicamente tuvieron también altos recuentos mitóticos (rango 2-4 vs 0-2 mitosis en 50 CAP, mediana 2 vs 1 mitosis en 50 CAP). Ninguno de esos pacientes recibió terapia adyuvante adicional para los TEGI y ninguno tuvo recidiva del TEGI durante el período de seguimiento alejado (mediana 15 meses, rango 2-36 meses). Después del período de seguimiento, 5 pacientes fallecieron por recurrencia de su cáncer primario, 3 estaban vivos con recidiva del cáncer primario y 3 estaban vivos sin enfermedad.