Endoftalmitis después de inyección intravítreo y después de cirugía de cataratas

La endoftalmitis es una complicación poco frecuente de la cirugía intraocular, aunque las consecuencias para la visión son devastadoras. La incidencia de endoftalmitis después de cirugía de cataratas se estima entre 0.04% y 0.3%. El organismo que más comúnmente aparece en las muestras de vítreo es estafilococo spp. coagulasa negativo.

En los últimos años, ha aumentado la cantidad de inyecciones intravítreo que se realizan, gracias al desarrollo de nuevas drogas, especialmente agentes anti-factor de crecimiento endotelial vascular para tratar la degeneración macular asociada con la edad de tipo exudativo. La incidencia de endoftalmitis después de este tipo de tratamiento ha sido estimada entre 0,019% y 0,54%. Un meta-análisis reciente observó que el Streptococcus spp. es también el principal organismo causante de infecciones, pero estas se producen con una frecuencia mucho mayor. El objetivo del presente estudio fue comparar directamente las características clínicas, los organismos causantes y resultados de endoftalmitis aguda después de inyección intravítreo y después de cirugía de cataratas.

Pacientes y métodos:
Se realizó un estudio retrospectivo de una serie de casos de pacientes con endoftalmitis aguda ya sea después de cirugía de cataratas o inyección intravítreo, en el Hospital de Ojos de Sidney entre 2007 y 2010. Se identificó el organismo causante, se registró el momento de presentación, probabilidades de mejora de la agudeza visual después del tratamiento, probabilidad de agudeza visual conteo de dedos o menos y probabilidad de enucleación.

El presente estudio es el primero en demostrar en una sola cohorte retrospectiva un aumento estadísticamente significativo en la incidencia de endoftalmitis por Streptococcus spp.  en pacientes sometidos a inyección intravítreo con respecto a pacientes sometidos a cirugía de cataratas. El cultivo positivo para Streptococcus spp. ya ha sido señalado con anterioridad como responsable de resultados visuales malos y en este grupo fue asociado con una mala agudeza visual final, menor probabilidad de mejora de la visión y mayor probabilidad de enucleación.

Una serie de factores aparte de la infección podrían ser considerados responsables de la mala agudeza visual final en casos de endoftalmitis post- inyección intravítreo. Se sabe que los pacientes sometidos a cirugía de cataratas tienen un potencial visual mayor al de los que se someten a inyección intravítreo. Estos últimos suelen tener daño estructural irreversible producto de la patología en proceso (DMAE, retinopatía diabética, etc.), además, el tratamiento indicado contra dicha patología ocular debe suspenderse durante la infección. Una de las limitaciones del presente estudio es que no se registró la agudeza visual de línea de base. La mala agudeza visual por la patología ocular de base en los pacientes sometidos a inyección intravítreo sumada  al mal pronóstico visual atribuido a la infección con Streptococcus spp. indica que los malos resultados visuales asociados con el grupo endoftalmitis post-inyección intraocular se debe a una mayor incidencia de infección por Streptococcus spp.

La distribución de los organismos causantes observada en el presente estudio es muy similar a la descripta en el meta-análisis de Mc Cannel, por lo cual los resultados serían relevantes aún fuera del contexto del sudeste australiano. Anteriormente ya se ha observado que el espectro de microorganismos obtenidos de cultivos de vítreo en endoftalmitis post-operatoria es similar a la flora de la superficie ocular, dominada por Staphylococcus coagulasa negativo (cultivo positivo en casi 76% de los pacientes), con menor frecuencia Staphylococcus aureus (cultivo positivo en 7%) y Streptococcus spp. (cultivo positivo en 7%). La endoftalmitis después de inyección intravítreo, claramente se origina en estas tendencias de distribución de microorganismos causantes, con una mayor representación de Streptococcus spp. Se ha sugerido que como Streptococcus spp. forma parte importante de la flora oral normal, dichas infecciones podrían resultar de inoculación de flora oral via gotas o aerolización durante el procedimiento. Asimismo, se ha recomendado el uso de barbijos o intentar no hablar, ni toser durante las inyecciones para disminuir el riesgo de infección. La eficacia de esta recomendación es una hipótesis que aún no ha sido comprobada.

También se observó que la endoftalmitis después de inyección intravítreo se presentó antes que la endoftalmitis después de cirugía de cataratas en este grupo de pacientes. Esta observación podría reflejar diferencias en una mayor capacidad de los organismos inoculados de multiplicarse en el vítreo que en la cámara anterior, lo que ha sido demostrado en modelos animales.

Por lo tanto, la endoftalmitis posterior a inyección intravítreo se presenta antes, está asociada con peores resultados visuales (mayor probabilidad de agudeza visual de conteo de dedos o menor; menor probabilidad de mejora de la agudeza visual después del tratamiento) y está asociada con una mayor frecuencia de infección por Streptococcus spp. que la endoftalmitis después de cirugía de cataratas. Aunque la presentación más rápida de la endoftalmitis post-inyección intravítreo no puede atribuirse a la mayor frecuencia de infección por Streptococcus spp., la mayor morbilidad visual por endoftalmitis post-inyección intravítreo, sí parecería estar relacionada con la mayor incidencia de dicho micro-organismo.

Conclusiones:
La endoftalmitis después de inyección intravítreo está asociada con una mayor incidencia de infección por Streptococcus spp., presentación más temprana y peores resultados visuales finales en comparación con la endoftalmitis después de cirugía de cataratas.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

Bibliografía:
1. Miller JJ, Scott IU, Flynn HW Jr, et al. Acute-onset endophthalmitis after cataract surgery (2000e2004): incidence, clinical settings, and visual acuity outcomes after treatment. Am J Ophthalmol 2005;139:983e7.
2. Barry P, Seal DV, Gettinby G, et al. ESCRS study of prophylaxis of postoperative endophthalmitis after cataract surgery: preliminary report of principal results from a European multicenter study. J Cataract Refract Surg 2006;32:407e10.
3. Aaberg TM Jr, Flynn HW Jr, Schiffman J, et al. Nosocomial acute-onset
postoperative endophthalmitis survey. A 10-year review of incidence and outcomes. Ophthalmology 1998;105:1004e10.
4. Eifrig CW, Flynn HW Jr, Scott IU, et al. Acute-onset postoperative endophthalmitis: review of incidence and visual outcomes (1995e2001). Ophthalmic Surg Lasers 2002;33:373e8.
5. Wykoff CC, Parrott MB, Flynn HW Jr, et al. Nosocomial acute-onset postoperative endophthalmitis at a university teaching hospital (2002e2009). Am J Ophthalmol 2010;150:392e8.e2.
6. Mason JO 3rd, White MF, Feist RM, et al. Incidence of acute onset endophthalmitis following intravitreal bevacizumab (Avastin) injection. Retina
2008;28:564e7.