Consejos para médicos en formación | 10 ABR 14

Manejo inicial de las enfermedades agudas

¿Cómo pueden los médicos jóvenes desarrollar un enfoque sistemático para el manejo de los pacientes con enfermedad aguda que se presentan en las salas de guardia?
Autor/a: Dres. Paul J Frost, Matt P Wise BMJ 2012;345:e5677
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo








 

Introducción:

Es posible que los médicos en formación tengan que asistir a pacientes que previamente estaban estables pero se descompensan bruscamente y se convierten en enfermos graves o en estado crítico. La vida de estos pacientes suele estar en peligro, ya que presentan inestabilidad neurológica o cardiorrespiratoria, generalmente como resultado de su enfermedad de base. En estas situaciones, la prioridad  es estabilizar al paciente, diagnosticar el problema de fondo e indicar el tratamiento definitivo.

Un informe de la National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death (Encuesta Confidencial Nacional sobre la Evolución y Muerte del Paciente) del Reino Unido describió numerosas deficiencias en el cuidado de estos pacientes, como períodos prolongados de inestabilidad fisiológica antes del ingreso a la unidad de terapia intensiva (UTI) y, en una elevada proporción de casos, el manejo muy deficiente de la vía aérea, la respiración y la circulación, como así el seguimiento y la oxigenoterapia. Dicho informe recomienda que los médicos en formación deben incorporar un enfoque sistemático de la enfermedad aguda y consultar lo más rápidamente posible a los médicos de mayor experiencia.

¿Cuál es la mejor manera de hacerlo?

No es difícil identificar los signos clínicos de la enfermedad aguda potencialmente mortal, pero sí lo es identificar los signos de la enfermedad subyacente. Los signos de descompensación aguda son: coma,  convulsiones, agitación y confusión; taquicardia o bradicardia, hipotensión; extremidades frías; cianosis, taquipnea o bradipnea y oliguria.

En general, estos signos son detectados durante la recorrida habitual del personal de enfermería. Un gran estudio de observación, multicéntrico, prospectivo, halló que el 60% de las muertes hospitalarias, paros cardíacos e ingresos no previstos en la UTI fueron precedidos por graves anomalías fisiológicas, siendo las más comunes la hipotensión y la disminución del puntaje de la escala de Glasgow para coma. En el Reino Unido, el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) recomienda el uso de sistemas de detección de señales fisiológicas y disparadores para el monitoreo de los pacientes adultos internados en hospitales de agudos.

Estos sistemas utilizan puntajes de alarma precoz para identificar a los pacientes con riesgo de deterioro y disparar una respuesta clínica apropiada. Recientemente, el Royal College of Physicians ha puesto en marcha un sistema estandarizado de puntaje de de alarma precoz nacional (NEWS: del inglés, National Early Warning Scores) para ser difundido en todo el Sistema Nacional de Salud del país.

Este sistema de puntos se basa en resultados globales derivados del puntaje (0-3) que se adjudica a las desviaciones del rango normal en 6 variables fisiológicas (con 2 puntos adicionales para los pacientes que recibieron oxigenoterapia). 

El Royal College of  Physicians ha recomendado una estrategia de respuesta gradual: los pacientes con puntaje bajo (1-4) son vistos y evaluados por la enfermera; los pacientes con puntajes medios (5-6) o elevados (≥ 7), o con un puntaje de 3 en alguna variable  son revisados por los médicos en formación. Alternativamente, las enfermeras pueden usar su perspicacia  clínica para alertar a los médicos jóvenes sobre los pacientes en quienes sospechan que se está desarrollando una enfermedad aguda, a pesar de la normalidad de las observaciones fisiológicas de rutina. Aunque hay poca evidencia publicada que apoye este enfoque, se recomienda que los médicos jóvenes presten atención a estas solicitudes de enfermería, ya que a menudo están bien fundadas.

Por otra parte, las manifestaciones fisiológicas de la enfermedad aguda pueden aumentar y disminuir en respuesta al tratamiento (por ej., las concentraciones de O2 o el aumento de los líquidos intravenosos) o estar enmascaradas por la acción de fármacos tales como los bloqueantes β. El NHS Institute for Innovation and Improvement (Instituto Nacional de Salud para la Innovación y el Perfeccionamiento) ha recomendado que las enfermeras, al referirse a los pacientes agudos, utilicen el enfoque de situación, antecedentes, evaluación y recomendación (SBAR).

 

El médico puede complementar esta información con una breve revisión de los registros médicos antes que acompañar a la enfermera a la cabecera del enfermo. Debe pedir a la enfermera que permanezca con el paciente para ayudar con el examen físico y cualquier intervención necesaria. Por la noche, la iluminación debe ser adecuada, incluso si esto significa perturbar a los otros pacientes. La evaluación se basará en el estado de la vía aérea (A), la respiración (B, de breathing), la circulación (C), la discapacidad  (D) y la exposición (E) (detección de signos fisiológicos de alarma) (ABCDE).

 

La síntesis diagnóstica y el enfoque ABCDE son procesos complementarios y simultáneos. El médico en formación puede coordinar estas actividades siguiendo los pasos explicados a continuación: 
 
Paso 1: Evaluación inmediata

Ofrecer un apretón de manos al paciente es una buena manera de comenzar la evaluación, ya que proporciona no solo información acerca del nivel de conciencia, la permeabilidad de la vía aérea y la perfusión periférica, sino que también brinda tranquilidad al paciente y establece una relación con un paciente potencialmente angustiado y asustado.

Dedicar unos momentos a la observación del paciente, inspeccione los signos registrados en la cartilla y levantar una breve historia, lo cual permitirá hacerse una idea general de la gravedad de la enfermedad y la necesidad de hacer intervenciones urgentes y una asistencia de mayor complejidad. Por ejemplo, puede hacerse inmediatamente obvio que el paciente está moribundo y que debe convocarse con suma urgencia al equipo de paro.

No agotar al paciente haciendo una historia clínica completa, ya que la misma puede obtenerse de otras fuentes. En su lugar, hay que enunciar preguntas destinadas a determinar la etiología de los signos fisiológicos alterados. Por ejemplo, si el paciente está hipotenso, algunas etiologías posibles son la infección,  la hipovolemia y la insuficiencia cardiaca. Por otra parte, si el paciente tiene dolor se le pedirá que lo localice y describa sus características, ya que el mismo suele ser un síntoma diagnóstico fundamental que requiere ser aliviado.

Paso 2: Evaluación de la vía aérea

No es frecuente que los pacientes con enfermedad aguda asistidos en sitauciones de urgencia presenten una obstrucción completa de la vía aérea, como sucede por la aspiración del bolo alimenticio, pero sí es bastante común la presencia de una obstrucción parcial de la vía aérea. La causa más común de este tipo de obstrucción es la disminución del nivel de conciencia.  En esta situación, no solo está comprometida la eficacia de la ventilación sino que el paciente también es vulnerable a la aspiración pulmonar. En los pacientes con accidente cerebrovascular pueden ocurrir episodios repetidos de hipoxemia con efectos deletéreos sobre la circulación cerebral.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Política de privacidad | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2024