Influencia del protocolo anestésico en la motilidad intestinal durante la cirugía laparoscópica

Introducción

Mientras que la perforación del colon izquierdo por una diverticulitis aguda es común, aún está faltando un abordaje terapéutico estandarizado. De acuerdo con las guías actuales de la American Society of Colon and Rectal Surgeons [1], en el escenario de una peritonitis purulenta o fecal (Hinchey III o IV), se recomienda la resección inmediata del segmento colónico enfermo con una colostomía terminal; esto es, un procedimiento de Hartmann (PH), evitando – de esa manera – una anastomosis primaria (AP). En efecto, actualmente, el PH es aún el tratamiento de elección en muchos departamentos quirúrgicos [2-4]. En contraste, las normas de la European Association for Endoscopic Surgery, junto con los resultados de varios estudios [5-7] y 2 revisiones comprehensivas recientes de la literatura [8,9], favorecen la resección colónica con AP. En la mayoría de esos ensayos, se efectuó rutinariamente una ostomía de derivación adicional; no obstante, otros reportes han indicado resultados favorables aun omitiendo la ostomía de derivación, particularmente en pacientes con peritonitis purulenta [4,10].

La supuesta ventaja del PH es un tiempo operatorio más corto sin el riesgo de una insuficiencia anastomótica. Sin embargo, la reversión de la colostomía puede ser un procedimiento más extenso, con un riesgo significativo de complicaciones, cuando se lo compara con la reversión de una ileostomía [11,12]. La tasa de reversión después de una ileostomía de derivación es reportada como mucho más alta (80%-90%) [7,13] que la de un PH (40%-50%) [11,13]. En un estudio retrospectivo, de casos apareados controlados, publicado por el grupo de los autores del presente trabajo en el año 2007, se encontró que la AP con ileostomía de protección fue superior al PH, particularmente en relación con una reversión más frecuente y segura de la ostomía [13].

No obstante, están faltando estudios que brinden un nivel alto de evidencia en la perforación colónica aguda. Las diferencias reportadas en la mortalidad (10% en AP y 40% en PH) así como en la morbilidad (40% en la AP y hasta 70% en el PH) [14], están basadas en potenciales desviaciones importantes en la selección, tales como la tendencia de realizar un PH en los pacientes más enfermos, en lugar de una AP [15]. Por lo tanto, los autores de este trabajo iniciaron un ensayo clínico multicéntrico randomizado para comparar el PH con la AP con ileostomía de derivación, en pacientes con diverticulitis perforada del colon izquierdo y peritonitis purulenta o fecal (Hinchey III o IV).

Métodos

Diseño del ensayo
Este ensayo clínico multicéntrico randomizado fue realizado en Suiza, para evaluar 2 estrategias quirúrgicas (PH vs AP con ileostomía de derivación), en pacientes con diverticulitis perforada del lado izquierdo, con peritonitis purulenta (Hinchey III) o fecal (Hinchey IV), operados entre los años 2006 y 2009. Ambas estrategias fueron diseñadas para incluir 2 operaciones consecutivas: primero, la resección rectosigmoidea y segundo, la reconstrucción de la ostomía. La unidad de randomización fue el paciente al momento de la primera operación (PH o AP). El objetivo del estudio fue confirmar la hipótesis de superioridad de la AP con ileostomía de derivación sobre el PH. Este ensayo clínico randomizado fue registrado en clinicaltrial.gov (NCT01233713) y reportado sobre la base de la declaración de CONSORT [16].

Participantes
Los participantes elegibles fueron adultos (18 o más años de edad) que hablaran el idioma alemán, admitidos por perforación colónica del lado izquierdo con peritonitis purulenta o fecal (Hinchey III o IV) [17], capaces de brindar un consentimiento informado. Los pacientes sin peritonitis generalizada (Hinchey I o II) o con evidencia de metástasis en la presentación, no fueron incluidos. Los centros participantes en el estudio fueron 2 hospitales universitarios (Departamento de Cirugía, Hospital Universitario de Zúrich y Departamento de Cirugía Visceral, Hospital Universitario de Lausana) y 2 centros afiliados (Departamento de Cirugía, Hospital Cantonal de Chur y Departamento de Cirugía, Hospital Cantonal de Winterthur).

Intervenciones
El PH se refiere a la resección quirúrgica del colon sigmoides con cierre del muñón rectal y colostomía terminal, seguido por una operación de reversión en una etapa posterior. La AP se refiere a la resección quirúrgica del colon sigmoides con AP e ileostomía de derivación, seguida por una operación de reversión en una etapa posterior [13]. La reversión de la ostomía para ambos procedimientos se estableció para 3 meses después de la primera operación (PH o AP). Las anastomosis colónicas fueron realizadas mediante engrampadora circular transanal. La decisión de descender el ángulo esplénico o de limpiar el colon intraoperatoriamente fue tomada individualmente por los cirujanos.

Resultados

Resultado primario
La tasa global de complicación postoperatoria (porcentaje, si/no) incluyendo la primera operación (resección colónica) y la segunda operación (reversión), evaluada de acuerdo con el puntaje de complicación orientado por la terapéutica [18], fue definida como el objetivo final primario del estudio. La complicación con la severidad más alta de los pacientes individuales fue considerada para el análisis.

Resultados secundarios
Los objetivos finales secundarios fueron las tasas de complicaciones postoperatorias graves (grado ≥ IIIb de Clavien-Dinco [18] después de la primera y segunda operaciones), número de complicaciones, tasa de reconstrucción, tiempo operatorio, duración de la estadía en la unidad de cuidados intensivos (UCI), duración de la estadía hospitalaria en días y costos intrahospitalarios La única medición de resultados que fue añadida después de haberse iniciado el ensayo, fue la tasa de sobrevida a largo plazo, incluyendo un mínimo de seguimiento de 2 años.

Análisis de costos
El departamento financiero de los hospitales brindó los datos de costos integrando todas las expensas intrahospitalarias, incluyendo costos fijos y variables. La división del costo comenzó con la asignación de costos a las unidades de recepción de costos. Los costos fueron atribuidos directamente a cada caso, de acuerdo con los servicios ofrecidos para las áreas de diagnóstico, tratamientos y acompañantes, como fue previamente reportado [19].

Tamaño de la muestra
El cálculo del tamaño de la muestra se basó en datos reunidos, derivados de 15 estudios publicados [6,7,10,20-26]. Para destacar, no hubo ensayos clínicos randomizados y la mayoría de ellos fueron retrospectivos. La tasa global estimada de complicaciones para el PH fue del 80%, mientras que para la AP fue del 40% (esto es, odds ratio 6). Dado el desvió potencial en la selección de esos estudios, los autores adicionalmente hipotetizaron que una diferencia clínica relevante en la tasa global de complicaciones entre el PH y la AP debería ser del 50% (esto es, odds ratio 3). Por lo tanto, para el cálculo del tamaño de la muestra, se consideró una tasa global de complicaciones del 72% para el PH y del 47% para la AP (odds ratio 3). Con una prueba de dos lados (exacta de Fisher), una relación de asignación de 1:1, un error  de 0,05 y una potencia de 0,80, tuvieron que randomizarse 68 pacientes en cada grupo. Dado que se esperó que el proceso de reclutamiento en ese escenario de emergencia por enfermedad aguda fuera desafiante, se programó un análisis provisorio después de la inclusión de aproximadamente el 50% de los pacientes, para evaluar la exactitud de las tasas de acumulación y los temas de seguridad relacionados con el estudio.

Randomización
Se usó un servicio de randomización basado en internet para ensayos clínicos multicéntricos, para la asignación de los participantes (www.randomizer.at) [27]. La proporción de asignación fue de 1:1 para ambos grupos. Los pacientes fueron enrolados en el estudio por el cirujano responsable, al momento de su admisión en el departamento de emergencia y la randomización tuvo lugar durante la inducción de la anestesia realizada por el cirujano responsable.

Métodos estadísticos
Las variables continuas fueron comparadas con la prueba t de Student, la U de Mann-Whitney y la H de Kruskal-Wallis, cuando fue apropiado. Las diferencias entre las proporciones derivadas de los datos categóricos fueron comparadas usando la prueba exacta de Fisher y la 2 de Pearson, cuando fue apropiado. La sobrevida del paciente fue evaluada con la función de Kaplan-Maier, la prueba de log rank fue usada para propósitos de comparación y los pacientes que murieron por carcinomatosis fueron censurados. Todos los valores de P fueron de 2-lados y considerados estadísticamente significativos si P < 0,05. El análisis estadístico fue realizado con el programa SPSS 18 para Mac.

Resultados

Flujo de pacientes
Cincuenta y dos pacientes no fueron evaluados para elegibilidad a causa de desacuerdo en el enrolamiento de pacientes entre los cirujanos (40% PH, 30% AP con ileostomía de derivación, 22% AP sin ileostomía y 8% otros). De los 83 pacientes elegibles, 62 pacientes consecutivos fueron definitivamente  incluidos en el estudio. El 50% de los pacientes fue operado en el Departamento de Cirugía del Hospital Universitario de Zúrich, mientras que los otros fueron tratados en alguno de los otros centros participantes (25% en el Depto. de Cirugía del Hospital Cantonal Chur; 12% en el Dpto. de Cirugía del Hospital Cantonal Winterthur y 12,5% en el Dpto. de Cirugía Visceral del Hospital Universitario de Lausana). Treinta pacientes fueron randomizados para PH y 32 para AP. Un paciente del grupo de PH recibió una AP, mientras que 3 pacientes randomizados para AP recibieron un PH. En todos estos 4 casos, la decisión de cambiar el procedimiento asignado al azar se basó en la elección del cirujano en beneficio “aparente” de los pacientes. Los datos de los pacientes fueron analizados en los grupos en los cuales habían sido originalmente designados al azar (análisis de intención de tratamiento). Después de la primera operación, 7 pacientes fallecieron durante el período postoperatorio y, en consecuencia, no fueron incluidos en el denominador del análisis de reversión de la ostomía.

Resultados del análisis provisorio
De acuerdo con el protocolo del estudio, después del enrolamiento de los 62 pacientes, se realizó un análisis provisorio para evaluar la exactitud de las tasas de acumulación y la seguridad de los pacientes en este ensayo. El estudio fue discontinuado después de la consulta con el comité de monitoreo de los datos, porque se descubrieron diferencias significativas en los resultados secundarios relevantes con adecuado poder estadístico (ver luego) y por la baja tasa de acumulación, que disminuyó particularmente con el tiempo, desde 25 pacientes en el año 2006 hasta 6 pacientes en el año 2009.

Características basales de los pacientes
Treinta pacientes fueron asignados al azar para el PH y 32 para AP con ileostomía de derivación. La Tabla 1 muestra las características de los pacientes. La edad media fue de 74 años en el grupo de PH y de 72 años en el de AP. Se incluyeron menos hombres que mujeres en el estudio, 9 (30%) en el grupo de PH y 12 (34%) en el de AP. El puntaje ASA (American Society of Anestesiologists), el de Charlson [28] y los parámetros inflamatorios, fueron comparables. Similarmente, la severidad de la peritonitis estuvo distribuida equitativamente: la peritonitis purulenta (Hinchey III) ocurrió en ¾ de los pacientes (77% en el PH y 75% en el de AP), mientras ¼ tuvo peritonitis fecal (Hinchey IV; 23% en PH y 25% en AP). El Mannheim Peritonitis Index [29] fue de 22 y 24, respectivamente. Con la excepción de una operación, un cirujano certificado estuvo involucrado en todos los procedimientos de resección colónica. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los parámetros.

• TABLA 1: Características demográficas basales, clínicas y perioperatorias para cada grupo

Resultado global de ambas estrategias
Combinando la primera (resección colónica) y segunda (reconstrucción de la ostomía) operaciones, las tasas globales de complicaciones (grados I-V de Clavien-Dindo) fueron similares: 80% en el grupo de PH y 84% en el grupo de AP (Tabla 2). Cuatro pacientes fallecieron en el grupo de PH (13%) y 3 en el grupo de AP (9%). Las complicaciones graves tales como reoperaciones y falla de órganos (grados IIIb-V) también fueron comparables (50% en el grupo de PH y 44% en el grupo de AP). No obstante, el número total de complicaciones fue significativamente más alto en el grupo de PH (mediana 3 vs 1, respectivamente, P = 0,004). Otros parámetros de resultados relacionados con complicaciones, tales como el tiempo operatorio, pérdida de sangre, estadía hospitalaria y costos, fueron similares en ambos grupos.

• TABLA 2: Resultados relacionados con los procedimientos primero (resección) y segundo (reversión) combinados (PH vs AP)