Actualización | 29 OCT 12

Síndrome del colon irritable

Actualización basada en revisiones sistemáticas, metaanálisis y estudios aleatorizados controlados.
Autor/a: Dres. Alexander C Ford , Nicholas J Talley, BMJ 2012;345:e5836
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo

 

 

 

Introducción:

El síndrome del colon irritable (SCI) es la enfermedad gastrointestinal más común hallada en atención primaria y secundaria. El trastorno es más común en jóvenes y mujeres. El diagnóstico debe basarse más en los síntomas y el criterio clínico que en la exclusión de la causa subyacente luego de exhaustivos estudios. No hay un conocimiento que unifique las causas pero se han identificado marcadores biológicos. El tratamiento tiene la finalidad de aliviar los síntomas predominantes aunque los mismos pueden variar con el tiempo. Dado que no existe tratamiento para esta enfermedad, su presencia origina una carga asistencial y económica muy grande.

¿Qué es el síndrome del colon irritable y cómo se contrae?

Es un trastorno crónico del tracto gastrointestinal inferior. Se manifiesta con dolor o malestar abdominal acompañados de alteraciones de la consistencia de las heces o la frecuencia de la defecación. Los criterios Rome actuales subdividen al SCI por las características de las heces. Por lo tanto el SCI se clasifica en: SCI con predominio de diarrea (SCI-D), SCI con predominio de constipación (SCI-C) o, SCI mixto (SCI-M). Muchos pacientes no pueden ser clasificados porque las características fecales cambian durante el transcurso del tiempo.

La prevalencia de SCI en la comunidad varía entre el 5 y el 20%, con porcentajes mundiales variables según la geografía (sudeste asiático 7%; Europa 12% y América del Sur 21%). La forma que más predomina  es el subtipo SCI-D (40%) siendo la menos común el tipo SCI-M. También se comprobó que hay mayor prevalencia entre las personas >50 años. Algunos estudios han hallado una prevalencia diferente según el nivel socioeconómico. Las mujeres suelen sufrir con mayor frecuencia el SCI-C. Los estudios de seguimiento longitudinal no han comprobado que este síndrome afecte la supervivencia en la comunidad.

¿Cuál es la fisiopatología subyacente del síndrome del colon irritable?

No hay una causa única que explique los síntomas de este síndrome. Sin embargo, se han propuesto varios mecanismos. La enfermedad se asocia con niveles elevados de trastornos mentales y de aplicación de estrategias para compensar la malabsorción.  La enfermedad tiene características familiares, probablemente por causas genéticas y de crianza. Los pacientes presentan heces pequeñas y tránsito colónico anormal en comparación con los controles normales, lo que indica que las alteraciones de la consistencia de las heces  y de la frecuencia de la defecación podrían estar relacionadas con la motilidad gastrointestinal.  El dolor o el malestar abdominal podrían estar generados por estímulos anormales (por ej., el meteorismo) o por hipersensibilidad visceral y el procesamiento del dolor a nivel central. El umbral del dolor provocado por la distensión abdominal es más bajo en los pacientes con SCI como así los niveles de estimulación cerebral son más elevados en las zonas asociadas con la modulación y el inicio del dolor. Algunos investigadores informaron la presencia de flora anormal. También se ha propuesto la existencia de un proceso inflamatorio crónico de la mucosa gastrointestinal de grado bajo, motivado por la activación inapropiada de los mastocitos. En algunos pacientes se han identificado biomarcadores pero son de significado incierto.

¿Cómo se hace el diagnostico de síndrome del colon irritable?

En los pacientes que no presentan signos gastrointestinales de alarma (≥50 años sin cribado previo para el cáncer de colon; antecedentes familiares de cáncer de colon; adelgazamiento; proctorragia; alteraciones recientes del ritmo intestinal; tumor abdominal; anemia ferropénica; sangre oculta en materia fecal), que tienen síntomas de SCI de larga data, el diagnostico tiene una base clínica y no es necesario recurrir a estudios invasivos. Una guía para el diagnostico clínico es basarse en los criterios de Manning y en los criterios de Rome III.

Sin embargo, revisiones sistemáticas y metaanálisis de estudios de observación realizados en atención secundaria mostraron que estos criterios no han sido suficientemente validados para ser aplicados con certeza en el SCI. De todos modos, los médicos de atención primaria están familiarizados con esos criterios y a menudo pueden hacer el diagnostico basados en los síntomas. El seguimiento longitudinal de pacientes con SCI ha mostrado que es muy raro que se desarrolle una enfermedad orgánica relacionada.  Por lo tanto, las pruebas diagnósticas están reservadas para los pacientes con signos de alarma. No hay evidencia que apoye la realización de análisis de sangre en forma sistemática, aunque los médicos suelen solicitar hemograma completo y proteína C reactiva. La baja tasa de enfermedad celíaca (5%) no justifica las pruebas serológicas sistemáticas para detectar esa enfermedad.

Lo que favorece arribar al diagnóstico y garantiza la satisfacción y la reducción de las consultas del paciente es la buena relación médico-paciente.

¿Cuáles son las opciones terapéuticas?

Dieta y estilo de vida
Las fibras aumentan el tránsito intestinal pero hay controversias sobre su acción terapéutica. Una revisión de Cochrane no encontró beneficios derivados del consumo de fibras solubles o insolubles. Sin embargo, algunos estudios incluidos en esa revisión hallaron beneficios de la fibra ispágula. Esta diferencia en los resultados probablemente sea el producto de los diferentes puntos finales utilizados.

Los pacientes con SCI pueden relatar que ciertos productos alimenticios desencadenan los síntomas. Recientemente se ha comprobado que la dieta de oligopolisacáridos fermentables, disacáridos, monosacáridos y polioles (dieta FODMAP) genera los síntomas del SCI, por su fermentación y efectos osmóticos, por lo que se ha propuesto una dieta con bajo FODMAP. Los alimentos con un elevado nivel de FODMAP incluyen ciertas frutas (manzanas, cerezas, duraznos, cítricos), edulcorantes artificiales, la mayoría de los productos que contienen lactosa, las legumbres y muchos vegetales verdes (brócoli, repollitos de Bruselas, repollo, coles). Un estudio que seleccionó a 15 pacientes de un nivel de atención  secundaria que pasaron de cumplir con una dieta de bajo nivel de FODMAP a una dieta de nivel elevado comprobó un empeoramiento de los síntomas de SCI (dolor o malestar, distensión y flatulencia). Otro estudio aleatorizado controlado mostró una mejoría de los síntomas con una dieta libre de gluten en personas no celíacas, comparados con los que recibieron gluten en forma azarosa.

Se ha comprobado que el ejercicio mejora la fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica, ambos asociados al SCI. Un estudio aleatorizado y controlado de 102 pacientes atendidos en el nivel terciario que aumentaron la actividad física durante 12 semanas comprobó dicha mejoría, a diferencia de los controles que siguieron con el mismo grado de actividad física y mantuvieron o empeoraron sus síntomas.

La educación del paciente también ha brindado algunos beneficios. Un estudio en atención terciaria que coordinó un programa de educación para pacientes con SCI comprobó una mejoría en los pacientes con mayor asistencia a las clases. El consejo de lograr un sueño reparador también se asoció con la mejoría y la melatonina administrada a mujeres con SCI consiguió una respuesta significativamente superior en comparación con los controles.

Placebo
La tasa de respuesta al placebo de los pacientes con SCI es elevada. Un metaanálisis de 72 estudios mostró una tasa de respuesta al placebo del 40%. Un estudio reciente realizado en atención terciaria reclutó 80 pacientes que fueron distribuidos al azar para recibir placebo en forma conocida—estos pacientes habían manifestado que obtenían “efectos benéficos través de un proceso de autocuración mente-cuerpo”— o, no tratamiento. Casi el 50% de los pacientes asignados al grupo placebo manifestaron un alivio adecuado de los síntomas, el cual fue significativamente superior al manifestado por el grupo sin tratamiento. Los autores consideraron que esta nueva estrategia permite el uso ético del placebo como tratamiento, sin necesidad de engañar al paciente, lo que podría dañar la relación médico-paciente.

Fármacos antiespasmódicos
La mayoría de los antiespasmódicos compite con la acetilcolina en las terminaciones posganglionares de los ganglios parasimpáticos inhibiendo la contracción del músculo liso. El aceite de menta también posee propiedades antiespasmódicas relajando el músculo liso mediante el bloqueo de los canales de calcio. Estos fármacos podrían aliviar el dolor o el malestar abdominal. Dos metaanálisis recientes han confirmado este beneficio pero los estudios aleatorizados controlados inscriptos son muy heterogéneos y fueron realizados totalmente en atención primaria. Otro metaanálisis de 22 estudios aleatorizados controlados mostró que el otilonio, el cimetroprinio, la hioscina, el pinaverium y la dicloverina son más efectivos que el placebo.

Antidepresivos
Los pacientes con SCI tienen mayor ansiedad y depresión que los pacientes sin SCI. Los antidepresivos son útiles en condiciones de dolor crónico y alteran la velocidad del tránsito intestinal. Un metaanálisis y otros estudios mostraron que los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la recaptación de serotonina fueron más eficaces que el placebo pero ninguno de ellos fue realizado en atención primaria. Los efectos adversos no fueron significativos aunque siempre hay que tener en cuenta el peligro inherente a los antidepresivos.

Agentes que actúan en el receptor de la 5-hidroxitriptamina (5-HT)
Estos fármacos pueden mejorar el espasmo del músculo liso, el dolor abdominal y las alteraciones del ritmo intestinal. El alosetrón, un antagonista del receptor de la 5-HT, está autorizado en EE. UU. solo para las mujeres con SCI-D grave. El fármaco se ha asociado a casos graves de colitis isquémica y constipación grave y su uso está actualmente restringido a un programa de prescripción  de la Food and Drug Adminstrarion. La pucaloprida es un agonista altamente específico de la 5-HT, útil para el tratamiento de la constipación idiopática crónica pero todavía no ha sido probada en el SCI, aunque teóricamente sería beneficioso para el SCI-C.

 

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