Evidencias y controversias | 19 NOV 12
¿Se debe realizar descontaminación selectiva del tubo digestivo en los pacientes graves?
Parece ofrecer una alternativa segura y eficaz, pero este método no fue nunca comparado en forma directa con la descontaminación digestiva selectiva o con la descontaminación oral selectiva.
Autor/a: Dres. Walden AP, Bonten MJ, Wise MP. BMJ 2012;345
Referencias
Resumen:
Nueve metanálisis mostraron que la descontaminación digestiva selectiva fue beneficiosa para reducir la neumonía asociada al empleo del respirador. En un estudio en 13 UCI la mortalidad asociada con el tratamiento estándar fue del 27,5% y se redujo en forma significativa en un 3,5% con la descontaminación digestiva y en un 2,9% con la descontaminación oral selectiva. Un metanálisis de 11 estudios de descontaminación oral en una población de 4242 pacientes llegó a la conclusión de que los antisépticos orales como la clorhexidina fueron eficaces para reducir la neumonía asociada a la asistencia respiratoria mecánica. Sin embargo, aún quedan áreas de incertidumbre y esta metodología es resistida por algunos médicos.
Introducción
La infección es una complicación importante en los pacientes graves. Un relevamiento reciente mostró que el 23,4% de los pacientes internados en Unidades de Cuidados Intensivos sufrieron infecciones. La neumonía asociada al empleo del respirador es la causa principal de infecciones hospitalarias en esta población, con una mortalidad del 5% al 10%, prolongación de la hospitalización y aumento sustancial en los costos de salud. La colonización de la orofaringe con bacterias entéricas constituye un paso clave en el desarrollo de la neumonía por empleo del respirador.
La descontaminación digestiva selectiva comprende la administración de antibióticos tópicos y no absorbibles en la orofaringe y en el estómago a través de una sonda nasogástrica, asociados a antibióticos parenterales a fin de reducir la carga de bacterias patógenas en el tubo digestivo y en el sistema respiratorio.
Inicialmente, estos procedimientos se efectuaron en pacientes con compromiso inmunitario, pero después se extendieron a los pacientes en UCI. Actualmente esta práctica es discutida.
Evidencia
Una búsqueda en PubMed, la Cochrane Library y Embase identificó nueve metanálisis sobre el tema de la descontaminación selectiva del tubo digestivo en pacientes en unidades de cuidados intensivos.
El cociente de probabilidades (odds ratio) de muerte fue 0,75 (intervalo de confianza del 95%0,65 a 0,87), con un número necesario para tratar de 18, aunque ninguno de los estudios individuales tenía potencia adecuada para detectar reducción de la mortalidad.
Más impactantes fueron los resultados para reducir la neumonía asociada al respirador, con odds ratio de 0,28 (0,2 a 0,38) y un número necesario para tratar de sólo cuatro. Con un promedio de 140 000 ingresos a unidades de cuidados intensivos del Reino Unido, esto significa la posibilidad de salvar 7700 vidas anuales con la descontaminación digestiva selectiva. A pesar de estos datos, el procedimiento se emplea poco. En un relevamiento de 193 UCI del Reino Unido, sólo 10 emplearon alguna forma de descontaminación digestiva selectiva y tres la aplicaron sistemáticamente en todos los pacientes que recibieron asistencia respiratoria mecánica.
Los principales motivos para evitar esta metodología fueron: falta de evidencia (51%), temor a generar resistencia a los antibióticos (47%) y falta de aprobación por las autoridades del hospital (22%).
Hasta hace poco, ningún estudio había tenido la suficiente potencia estadística para mostrar que el procedimiento puede reducir la mortalidad. Un conjunto de estudios aleatorizados transversales en 13 unidades de cuidados intensivos de Holanda comparó la descontaminación digestiva selectiva (incluyendo 4 días de cefotaxima intravenosa), la descontaminación oral selectiva y el tratamiento estándar. El criterio principal de valoración fue la mortalidad a 28 días sobre un total de 5939 pacientes. Se incluyeron todos los pacientes que recibieron asistencia respiratoria mecánica durante más de 48 horas o que estuvieron más de 72 horas en la unidad de cuidados intensivos.
La mortalidad asociada con el tratamiento estándar fue del 27,5% y se redujo en forma significativa en un 3,5% con la descontaminación digestiva (reducción relativa del 13%) y en un 2,9% con la descontaminación oral selectiva (reducción relativa del 11%). Durante los períodos de descontaminación digestiva selectiva, las dosis diarias de antibióticos no fueron mayores que las del tratamiento estándar y las tasas de adquisición de bacterias Gram negativas re
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