Trastornos alimentarios frecuentes y sus consecuencias

El Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, Cuarta Edición (DSM-IV), es ampliamente utilizado para clasificar a los trastornos de la alimentación, aunque se han identificado deficiencias.

Uno de los mayores problemas es que la mayoría de los individuos con trastornos alimentarios cumplen algunos, pero no todos, los criterios para anorexia nerviosa o bulimia nerviosa (BN), y por lo tanto son clasificados como portadores de un trastorno de la alimentación no especificado (TANE). Aunque el TANE es el diagnóstico más común de los trastornos alimentarios tanto en el ambiente clínico como de investigación, no se suele incluir en las estimaciones, resultando en una prevalencia engañosamente baja de los trastornos de la alimentación.

Relativamente pocos estudios reportan la prevalencia del trastorno alimentario por atracones o trastorno alimentario compulsivo (TAC), uno de los subgrupos dentro de los TANEs. Swanson y col. informaron sobre la prevalencia de la anorexia nerviosa completa y subumbral, BN y TAC, pero el trastorno de purga (TP), que es otro subtipo de los TANEs, no fue evaluado. Por lo tanto, no está claro cómo son los trastornos de la alimentación en la población general.

El DSM-IV se encuentra actualmente en revisión, y el Manual Diagnóstico y Estadístico de  Trastornos Mentales, Quinta Edición (DSM-5) tiene previsto cambiar el punto de corte de conducta bulímica requerido para el diagnóstico de BN y TAC desde al menos dos veces por semana a una vez por semana. El cambio refleja los hallazgos de varios estudios de que las mujeres participantes que cometen atracones y purgas menos de dos veces por semana exhiben niveles elevados de trastornos comórbidos y deterioro funcional. La revisión de los criterios diagnósticos reducirá el número de personas clasificadas como portadoras de TANEs, pero su prevalencia permanecerá alta.

En la actualidad, parece que el DSM-5 reconocerá 3 trastornos de la alimentación: la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa, y el TAC, que antes era parte de los TANEs. Así, los individuos que comen compulsivamente y se purgan con frecuencia serán considerados como portadores de un trastorno de la alimentación (BN), al igual que aquellos que comen compulsivamente pero no se involucran en purgas (TAC). Sin embargo, los individuos que se purgan con frecuencia pero que no comen en exceso (TP) no serán un grupo separado. Más bien, formarán uno de los varios subgrupos contenidos en el grupo de trastornos de la alimentación por otra parte no especificados (llamado formalmente TANEs) porque se carece de datos sobre los riesgos asociados con el TP.

El objetivo de la presente investigación fue evaluar si la BN, el TAC, el TP, y otros TANEs son predictivos del desarrollo de resultados adversos, incluyendo sobrepeso y obesidad, inicio al uso de drogas, consumo frecuente y excesivo de alcohol, y desarrollo de altos niveles de síntomas depresivos. El objetivo secundario fue evaluar cómo el riesgo de resultados adversos varía de acuerdo a la frecuencia de los atracones y las purgas. Estos objetivos se evaluaron mediante el uso de 8 evaluaciones de seguimiento obtenidas de > 8500 mujeres participantes en el Estudio “Creciendo Hoy” (ECH). Las mujeres tenían entre 9 y 15 años de edad al inicio del estudio.

Métodos

El ECH se estableció en 1996 mediante la inclusión de los hijos de mujeres que participaron en el Estudio de “Salud en Enfermería II”; detalles adicionales sobre este estudio han sido reportados previamente. Utilizando estos datos, se identificaron a las madres que tenían niños de entre 9 y 14 años de edad. A los niños cuyas madres dieron su consentimiento, se les envió una carta de invitación y un cuestionario. Detalles adicionales han sido reportados previamente. Un total de 9039 mujeres y 7843 hombres devolvieron los cuestionarios completos, asintiendo así a participar en la cohorte. Se enviaron cuestionarios a los participantes en 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2003, 2005 y 2007. Debido a que a los no respondedores se les envió múltiples e-mails con vínculos para acceder al cuestionario on-line así como varios cuestionarios en papel, el período de recopilación de datos en los ciclos 2001, 2003, 2005 y 2007 abarcó ~ 2 años.

El estudio fue aprobado por el Comité de Sujetos Humanos de Brigham y el Hospital de la Mujer, y los análisis presentados en este artículo fueron aprobados por las Juntas de Revisión Institucional de Brigham, del Hospital de Mujeres y del Hospital de Niños de Boston.

Muestra

Se excluyeron del análisis a los participantes varones y a los que no devolvieron al menos 2 evaluaciones contiguas (por ejemplo, 1996 y 1997). El tamaño de la muestra varió por resultados. En todos los análisis, se excluyeron a los participantes con casos prevalentes al inicio del estudio (por ejemplo, sobrepeso en 1996); cuando la participante informó el resultado de interés fue censurada de los análisis utilizando períodos de tiempo subsecuentes. Después de estas exclusiones, se mantuvieron 6875 mujeres participantes para los análisis predictivos de sobrepeso u obesidad, 7900 para los análisis predictivos de consumo excesivo de alcohol, 6047 para los análisis de predicción del inicio al uso de drogas y 5327 para los análisis de predicción del desarrollo de altos niveles de síntomas depresivos.

Medidas

Conductas del trastorno alimentario
Se evaluaron las conductas del trastorno alimentario en todos los cuestionarios. Las preocupaciones acerca del peso se evaluaron utilizando el Estudio de Factores de Riesgo  McKnight (EFRM). La purga se evaluó preguntando cuántas veces en el último año la niña se había provocado el vómito o había utilizado laxantes para evitar subir de peso. El trastorno por atracones se evaluó con una pregunta de 2 partes. A las participantes se les preguntó primero sobre la frecuencia durante el último año de la ingesta de una cantidad muy grande de alimentos. Las niñas que informaron comer en exceso fueron dirigidas a una pregunta de seguimiento para saber si se sentían fuera de control durante estos episodios, sin poder dejar de comer aunque quisieran.

El atracón se definió como comer una cantidad muy grande de alimento en un corto periodo de tiempo por lo menos una vez al mes y sentirse fuera de control durante el episodio de ingesta compulsiva. Las preguntas sobre alimentación compulsiva y purga habían sido validadas en la cohorte del ECH. En 2001, 2003 y 2005, se realizaron más preguntas sobre los atracones, incluyendo si la participante se sentía mal con ella misma o culpable después de comer en exceso. Más del 95% de las niñas que reportaron tener una alimentación compulsiva al menos semanalmente completaron este punto.

Se derivaron tres clasificaciones diferentes. En los análisis primarios, se utilizaron los puntos de corte para TAC del DSM-5. Las niñas que reportaron atracones al menos una vez por semana sin purgas o con purgas menos de una vez al mes se clasificaron dentro del grupo de TAC. Las niñas que reportaron haberse provocado el vómito o haber utilizado laxantes al menos semanalmente para controlar su peso, sin comer en exceso o comiendo compulsivamente menos de una vez al mes se clasificaron dentro del grupo de TP. Las niñas que refirieron atracones y purgas semanales fueron clasificadas como BN. Las niñas con alimentación compulsiva y/o purga mensual y aquellas con alimentación compulsiva pero que no experimentaron pérdida de control fueron clasificadas como con TANE.

Para examinar el impacto de la reducción del umbral de la frecuencia de las conductas bulímicas de semanal a mensual, se derivó un segundo esquema de clasificación. En estos análisis, las niñas que informaron participar en atracones sin purgas al menos una vez al mes fueron clasificadas dentro del grupo de TAC. Las chicas que reportaron vómitos o uso de laxantes por lo menos una vez al mes para controlar el peso pero sin comer en exceso se clasificaron como portadoras de un TP. Las niñas involucradas en atracones y purgas mensuales se clasificaron dentro del grupo de BN. Las niñas con episodios de alimentación excesiva pero que no experimentaron pérdida de control se clasificaron dentro del grupo de TANE.

Variables de resultado

Estado del peso
El índice de masa corporal (IMC) se calculó utilizando los auto-reportes de peso y altura evaluados en todos los cuestionarios. Entre las adolescentes y adultas jóvenes, se halló que el cambio subjetivo en el peso en base a los pesos seriados auto-reportados subestimó el cambio en el peso en función de los pesos medidos con un promedio de sólo 2,1 libras. Las niñas y adolescentes < 18 años de edad fueron clasificadas como con bajo peso en base a los puntos de corte equivalentes para la edad de bajo peso grado I de la Organización Mundial de la Salud y con sobrepeso u obesidad en base a los puntos de corte del Grupo de Trabajo Internacional sobre Obesidad. Las  participantes con ≥ 18 años de edad fueron clasificadas como con bajo peso si tenían un IMC < 18,5 y con sobrepeso si tenían un IMC entre 25 y 29,9. Las participantes con un IMC ≥ 30 fueron clasificadas como obesas.

Consumo excesivo de alcohol
Se añadió una pregunta sobre consumo excesivo de alcohol en 1998, que apareció en los cuestionarios de 1998, 1999, 2000, 2001, 2003 y 2007. Por lo tanto, se evaluó la incidencia de casos en 1999, 2000, 2001, 2003, y 2007. A las niñas que reportaron haber consumido alcohol alguna vez se les realizó una serie de preguntas sobre su conducta con respecto al consumo. Se preguntó sobre la frecuencia en el último año del consumo de ≥ 4 bebidas alcohólicas en pocas horas, que fue la definición de los autores de consumo excesivo de alcohol entre las mujeres participantes. Las participantes que reportaron al menos 6 episodios de consumo excesivo de alcohol en el último año fueron clasificadas como bebedoras compulsivas frecuentes.

Uso de drogas
Las preguntas sobre el consumo de drogas se añadieron en 1999 y también se incluyeron en los cuestionarios del 2001, 2003 y 2007. Por lo tanto, se comprobó la incidencia de casos en 2001, 2003 y 2007. A las participantes se les preguntó si habían usado alguna de las siguientes drogas en el último año: marihuana o hachís, cocaína, crack, heroína, éxtasis, PCP, Ɣ-hidroxibutirato, LSD, hongos, ketamina, cristal de metanfetamina, Rohypnol, o anfetaminas. En el 2007, las preguntas también incluyeron el uso de fármacos sin prescripción médica. Debido a la fuerte asociación transversal cruzada esperada entre el uso de marihuana o hachís y los episodios de alimentación compulsiva, los autores no incluyeron a estos fármacos en el resultado del uso de drogas. Las participantes que reportaron utilizar cualquiera de los otros fármacos y que nunca habían informado su uso en un período de tiempo previo se clasificaron como nuevos  casos de consumo de drogas.

Síntomas depresivos
En 1999, 2001 y 2003, se evaluaron los síntomas depresivos mediante el uso de una escala validada de 6 ítems del EFRM IV. Todas las respuestas se basaron en los 5 puntos de la Escala Likert y variaron de “nunca” a “siempre”. En el 2007, se utilizó la Escala de Depresión (versión de 10 ítems) del Centro de Estudios Epidemiológicos en lugar de la del EFRM. Las preguntas del EFRM eran idénticas o similares a las preguntas incluidas en la escala del Centro de Estudios Epidemiológicos. Las participantes en el quintil más alto de síntomas depresivos se consideraron como casos; por lo tanto, los casos incidentes o nuevos de altos niveles de síntomas depresivos fueron las mujeres participantes que estaban en 1 de los 4 quintiles inferiores de síntomas depresivos en una evaluación, pero en el quintil superior en la siguiente. La incidencia de síntomas depresivos se evaluó en el 2001, 2003 y 2007.

Análisis estadístico