Análisis comparativo de los resultados de la reparación de la hernia diafragmática

Introducción

Las hernias diafragmáticas (HD) son responsables por 1 de cada 2.000 admisiones hospitalarias anualmente. A medida que la población envejece, es probable que esa tasa aumente [1-3]. La cirugía es el único tratamiento para la HD y puede ser efectuada usando un abordaje abdominal (laparotomía abierta o técnicas laparoscópicas) o a través del hemitórax izquierdo, con una toracotomía. Mientras que la localización de la HD puede estar relacionada con la elección de la técnica, el entrenamiento quirúrgico y las convicciones son frecuentemente los factores principales para decir la técnica, dado que la HD puede ser accedida desde cualquiera de las cámaras del tronco (abdomen o cavidad torácica). La evidencia comparativa sobre la efectividad es muy limitada; en algunas series institucionales pequeñas de casos, se ha sugerido que la reparación laparoscópica es superior a los otros abordajes, en términos de mejores resultados postoperatorios [4-6]. Los autores de este trabajo buscaron determinar la efectividad comparativa de los diversos abordajes para la reparación de la HD, utilizando una de las mayores bases de datos nacionales, la Nationwide Inpatient Sample (NIS), que representa el 20% de todas las admisiones de internación en los Estados Unidos. Un objetivo adicional de este estudio fue examinar la variación en la elección del abordaje para la reparación de la HD:

Métodos

Origen de los datos
La fuente principal de la cohorte para este estudio fue la NIS 1999-2008, desarrollada por la Agency for Healthcare Research and Quality [7]. La NIS es el registro de internados más grande de los EEUU. Contienen datos de más de 8 millones de estadías hospitalarias de, aproximadamente, 1.000 hospitales y representa el 20% de todos los egresos hospitalarios de instituciones no gubernamentales. Los datos contenidos dentro de la NIS incluyen las características demográficas del paciente y del hospital, diagnósticos de admisión y tratamiento, procedimientos durante la internación, mortalidad intrahospitalaria, duración de la estadía hospitalaria, costos hospitalarios y destino al egreso. El conjunto de datos de la NIS tiene numerosas mediciones internas de calidad y es validado mediante la comparación con otros esfuerzos similares como la National Hospital Discharge Survey y el Medicare Provider Analysis and Review. Este estudio fue aprobado por el comité institucional de revisión del Weill Cornell Medical College y es conforme con el acuerdo sobre el uso de datos.

Población de pacientes
La población en estudio consistió en pacientes cuyo diagnóstico principal de admisión fue HD no complicada (tipos I, II y III hernia paraesofágica; código 553.3 de la International Classification of Diseases, Nine Revision [ICD-9]) desde 1999 hasta 2008. Los pacientes con HD obstruida (código 552.3 de la ICD-9) o con gangrena (código 555.3 de la ICD-9) o hernias congénitas (códigos 750.6 y 756.6 de la ICD-9) fueron excluidos. Los procedimientos específicos para la reparación de la HD fueron identificados utilizando los códigos de procedimiento de la ICD-9 Clinical Modification (ICD-9-CM) 53.7, 53.72 y 53.75 (abordaje abdominal abierto), 53.71 (abordaje abdominal laparoscópico) y 53.80, 53.83 y 53.84 (abordaje por toracotomía). Dado que no existen códigos específicos para la reparación laparoscópica de la HD antes de 2008, los códigos de procedimiento de la ICD-9-CM, 54.21 y 54.51, junto con el 53.7, si estaban listados en conjunto en el mismo día del procedimiento, fueron todos usados para identificar los procedimientos laparoscópicos, como se describió previamente [8]. El volumen hospitalario de casos de HD reparadas fue organizado en cuartiles, basado en el número total de casos de HD reparados, realizados durante el período en estudio, independientemente del abordaje.

Recolección de datos
Los datos recolectados para cada paciente admitido incluyeron: edad al momento de la admisión, sexo, comorbilidades, complicaciones intrahospitalarias, mortalidad intrahospitalaria, duración de la estadía, estado al egreso y costos globales de la hospitalización. Las comorbilidades de los pacientes fueron identificadas de los códigos ICD-9-CM de diagnóstico. La mayoría de ellas fueron registradas usando el programa de comorbilidad de la NIS, versión 3.6 [9].

Objetivos finales del estudio
El objetivo final primario fue la comparación de la mortalidad y morbilidad intrahospitalarias, de los pacientes con HD no complicada que fueron sometidos a una reparación por abordaje abdominal, laparoscópico abdominal o por toracotomía. Los objetivos finales secundarios incluyeron las tendencias en la reparación de la HD.

Análisis estadístico
Se realizó un abordaje en múltiples etapas para los análisis. En una primera etapa, se efectuó un análisis descriptivo de las características basales y de los resultados. En una segunda etapa, los pacientes que fueron sometidos a operaciones utilizando diferentes abordajes, fueron comparados en relación con sus características basales, condiciones de comorbilidad y variables relacionadas con el procedimiento quirúrgico, utilizando las pruebas de t y de 2 (análisis bivariado). En una tercera etapa, se construyó un modelo multivariado. La selección de variables para el análisis multivariado se basó en la bibliografía revisada por pares y en el juicio clínico. Se usó el análisis de regresión logística multivariado para determinar los factores independientes de riesgo para los objetivos finales de mortalidad o para el conjunto morbilidad-mortalidad. Las variables consideradas en el modelo incluyeron: edad del paciente, enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad vascular periférica, escenario hospitalario, abordaje para la reparación de la HD y volumen hospitalario de reparaciones de HD. La colinealidad entre las variables independientes fue evaluada utilizando  > 0,4. No se encontró colinealidad en las variables testeadas. Los métodos que ajustan por correlaciones intra-agrupamiento (datos multicéntricos provenientes de diferentes hospitales fueron considerados como datos de agrupamiento). El programa SUDAAN, versión 9.0.1 (Research Triangle Institute) fue usado para convertir los recuentos crudos generados en la base de datos NIS, en recuentos ponderados, que fueron usados para generar estimados nacionales. Los datos ponderados fueron usados para todos los análisis estadísticos. Para comprobar la significación estadística, se usó el análisis de 2 para los datos categóricos y el análisis de varianza fue usado para los datos continuos. Todos los valores de P fueron de 2 lados, con evaluación de la significación estadística a un nivel  = 0,05. Se consideró el ajuste de Bonferroni cuando se hicieron comparaciones múltiples.

Resultados

Características de los pacientes
Durante el período de 10 años de este estudio, 38.764 pacientes fueron sometidos a reparación de HD como procedimiento principal de su admisión. La mayoría de las reparaciones se hizo a través de un abordaje abierto abdominal o torácico, en cada año del período en estudio. Los abordajes laparoscópico abdominal y por toracotomía abierta se realizaron más frecuentemente que los abiertos abdominales en los hospitales escuela urbanos (Tabla 1 y Tabla 2).

• TABLA 1: Características demográficas de los pacientes con HD no complicada sometidos a reparación abdominal abierta o laparoscópica desde 1999 hasta 2008

• TABLA 2: Características demográficas de los pacientes con HD no complicada sometidos a reparación abierta abdominal o torácica desde 1999 hasta 2008

Las características basales de los 38.764 pacientes que fueron sometidos a reparación de HD se muestran en las Tablas 1 y 2. Se compararon los abordajes abdominales con los laparoscópicos abdominales o por toracotomía abierta en 2 tablas separadas. Los pacientes fueron predominantemente de raza blanca y sexo femenino con una edad media (desvío estándar [DE]) de 60, 8 (19,5) años. En comparación con los pacientes que habían tenido un abordaje por toracotomía abierta, aquellos que fueron sometidos a un abordaje abdominal, tanto abierto como laparoscópico, tuvieron levemente más edad (edad media [DE] 57,4 [0,23] años para la reparación por toracotomía abierta vs 61.5 [0,12] años para abordaje abdominal abierto [P < 0,001] y 62,0 años para abordaje abdominal laparoscópico [P < 0,001]). Los pacientes que fueron sometidos a reparación abdominal abierta tuvieron una probabilidad mayor de tener una enfermedad arterial coronaria asociada, que aquellos sometidos a reparación abdominal laparoscópica o torácica abierta (Tablas 1 y 2). Similarmente, los pacientes sometidos a un abordaje torácico abierto, tuvieron más probabilidad de tener una enfermedad pulmonar crónica que aquellos sometidos a un abordaje abdominal (Tablas 1 y 2).

Mortalidad y morbilidad perioperatorias
La mortalidad operatoria fue baja para los 3 abordajes de reparación y no difirió significativamente entre los distintos abordajes (abdominal abierto: 1,1%; abdominal laparoscópico: 0,6%; toracotomía abierta: 1,1%). Comparado con los pacientes sometidos a reparación por toracotomía abierta, aquellos sometidos a reparación de HD por abordaje abdominal, sea abierto o laparoscópico, tuvieron menos probabilidad de necesitar ventilación mecánica postoperatoria (5,6% para reparación torácica abierta vs 3,2% para reparación abdominal abierta [P < 0,001] y 2,3% para reparación abdominal laparoscópica [P < 0,001]) (Tablas 3 y 4). Los pacientes sometidos a reparación torácica abierta tuvieron también una ocurrencia mayor de embolia pulmonar, comparado con aquellos sometidos a reparación abdominal (1,0% vs 0,4%, respectivamente; P = 0,03) (Tabla 4). Finalmente, los pacientes sometidos a reparación abdominal laparoscópica tuvieron las tasas más bajas de infecciones postoperatorias del tracto urinario, comparado con aquellos sometidos a reparación abdominal abierta (1,7% vs 2,9%, respectivamente; P = 0,03). No se observaron diferencias entre los 3 abordajes en las tasas de  neumonía postoperatoria, trombosis venosa profunda, infarto de miocardio o sepsis (Tablas 3 y 4).