Presión arterial y hematoma intracerebral, ¿qué hacer?

Control intensivo de la presión arterial y crecimiento del hematoma intracerebral

El estudio INTERACT¹ fue publicado en forma completa en el año 2008. Comparaba dos grupos de pacientes: uno de tratamiento intensivo de la hipertensión arterial (definido como llegar a una presión arterial sistólica (PAS) de 140 mmHg en la primera hora posterior a la aleatorización y mantenerlo por 7 días) y otro de tratamiento de acuerdo a las guías de práctica clínica² (disminución de la PAS hasta 180 mmHg).

Sus puntos duros eran la eficacia en la disminución del crecimiento o cambio de volumen del hematoma intracerebral espontáneo y la existencia de alguna diferencia en la combinación de muerte y dependencia a los 90 días de acuerdo a la escala de modificada de Rankin (mRS). Como puntos secundarios se evaluaba el crecimiento sustancial del hematoma (CSH)  y del hematoma más cualquier hemorragia ventricular, definiendo CSH como un aumento mayor al 33% o más de 12.5 ml en las primeras 24 hs. El estudio no mostró diferencias significativas en ninguno de los puntos duros pre-especificados. Se encontró una tendencia a una menor incidencia de CSH y a un menor volumen del hematoma en el grupo de tratamiento intensivo, pero sin significación estadística.

En un análisis pos hoc de 210 pacientes aleatorizados hasta 4 horas del inicio de la hemorragia, se observó una disminución significativa de CSH (15% vs 30%, diminución del riesgo relativo 52%)  y del volumen total del hematoma (diferencia absoluta de 3.36 ml).

A partir de este hallazgo surge el artículo que hoy se traduce en Intramed³. Este estudio es del tipo “artículo complementario” (companion paper), que son los trabajos que se superponen en el uso de datos primarios o comparten autores y considerar un tema similar desde un ángulo diferente. El ITERACT 1 tiene 3 artículos complementarios más variando sobre el tema^4,5,6 obviamente arribando a las mismas conclusiones.

El hallazgo principal es que en los pacientes tratados intensivamente en forma temprana se produce una disminución del tamaño del hematoma que es proporcional al tiempo en que se comenzó el tratamiento (22% en < 2.9 hs, 17% en 2.9 a 3.6 hs, 9% en 3.7 a 4.8 hs y 3% > 4.9 horas).

Se hace la salvedad que se trata de un grupo de 296 pacientes que tenían al menos tres TC y que tenían como característica menor gravedad. No se hallaron diferencias en la mortalidad ni en la morbilidad.

Estos hallazgos, sumados a los del estudio FAST (Factor seven for Acute hemorrhagic Stroke Trial)⁷, parecerían contradecir lo demostrado por Brott⁸ y Davis⁹ quienes afirmaron que el tamaño del hematoma se encontraba en estrecha relación con la mortalidad y con los del primer estudio de Mayer¹⁰ sobre Factor VII recombinante en el que, con la reducción del hematoma, se disminuía la morbimortalidad. He tenido la oportunidad de discutir personalmente este tema con estos autores y ambos atribuyen los resultados al azar, indicando que probablemente los estudios deben tener un número mayor de pacientes para arribar a conclusiones ciertas.

Por otra parte la disminución de la presión arterial en este estudio fue realizada con urapidil, antagonista selectivo de receptores alfa-1-adrenérgicos postsinápticos periféricos, que a nivel central inhibe receptores alfa-1-adrenérgicos y estimula receptores 5-HT1A serotoninérgicos, sólo o asociado a furosemida intravenosa. Esta droga es titulable y no está disponible en nuestro país.

El estudio ATACH¹¹ (Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage) aleatorizó 60 pacientes a disminuir la PAS con la droga nicardipina a valores de 170-200; 140-170 y 110-140. Se observaron efectos adversos serios en los dos últimos grupos (5% y 14%) y la mortalidad fue del 17%, 10% y 23% a los tres meses.