Primer examen nacional de resultados y tendencias en cirugía robótica

Introducción
Aunque la cirugía mínimamente invasiva robóticamente asistida fue aprobada para la práctica clínica en los EE.UU. en julio de 2000 [1], los códigos distintivos en el ICD-9 para la cirugía robótica no fueron asignados hasta octubre de 2008 [2].

Numerosos estudios han descrito los resultados de procedimientos específicos realizados robóticamente, principalmente en pequeños ensayos [3-11]. No obstante, hasta donde llega el conocimiento de los autores de este trabajo, aún no se ha realizado un análisis de los resultados de la cirugía robótica a través de los procedimientos o entre campos de la medicina.

Utilizando una cohorte nacional, los autores de este trabajo identificaron los procedimientos robóticos más comúnmente realizados, examinaron las tendencias en la prevalencia de esos procedimientos con el paso del tiempo y compararon la mortalidad, duración de la estadía hospitalaria (DEH) y costos totales, entre la cirugía robótica y los procedimientos abiertos y laparoscópicos no robóticos.

Métodos
Se efectuó un análisis retrospectivo de la base de datos US Natiowide Inpatient Sample (NIS), desde octubre de 2008 hasta diciembre de 2009, el único período actualmente disponible del conjunto de datos que incluye códigos de procedimientos robóticos. La NIS es la base de datos más grande de pacientes internados en los EEUU, muestreando aproximadamente el 20% de todos los hospitales del país. En 2008, la NIS contuvo los datos de egreso de 1.056 hospitales localizados en 42 estados y en 2009 de 1.050 hospitales ubicados en 44 estados. Incluye >100 variables de datos clínicos y no clínicos de cada estadía hospitalaria, incluyendo diagnósticos primario y secundario, procedimientos primarios y secundarios, estado a la admisión y al egreso, datos demográficos de los pacientes, fuente de financiación, DEH y características del hospital [12].

Los procedimientos robóticos más frecuentes fueron identificados por los códigos de procedimiento del ICD-9 (17.41, 17.42, 17.43, 17.44, 17.45 y 17.49). Los procedimientos del 90% de los pacientes que tenían un código para cirugía robótica fueron identificados e incluidos en el estudio (23 procedimientos; Tabla 1). Todos los pacientes con esas operaciones como procedimiento primario, fueron identificados y clasificados de acuerdo a si habían tenido el procedimiento efectuado con cirugía robótica, cirugía laparoscópica no robótica o cirugía abierta. Los procedimientos laparoscópicos fueron identificados con algunos de los siguientes códigos adicionales de procedimiento del ICD-9 (54.21, 54.51 o 65.63) o si el procedimiento primario estaba definido como laparoscópico (por ej., histerectomía total abdominal laparoscópica). Los procedimientos fueron agrupados en 10 categorías, basado en los siguientes tipos: prostatectomía, histerectomía, otros procedimientos sobre riñón/vejiga, nefrectomía parcial, otros procedimientos ginecológicos, valvuloplastia, by pass arterial coronario (BPAC), reemplazo de rodilla, gastroenterostomía y competencia del esfínter esofagogástrico (Tabla 2)

• TABLA 1: Principales procedimientos realizados robóticamente (Ver tabla)

• TABLA 2: Categorías de procedimientos usadas para el análisis (ver tabla)

Se halló el porcentaje de procedimientos efectuados robóticamente, a través del tiempo, para cada categoría de procedimiento. Para los análisis de resultados, sólo se incluyeron los procedimientos abiertos robóticamente asistidos y los laparoscópicos robóticamente asistidos (códigos ICD-9 17.41 y 17.42). La definición del código de procedimientos abiertos robóticamente asistidos no es obvia, pero el número de procedimientos robóticos categorizados de esa manera no fue trivial. Ambos códigos de procedimiento fueron usados en los análisis de resultados. Los pacientes fueron agrupados de acuerdo a la categoría y al método del procedimiento (Tabla 3). Para la categoría de procedimiento, los análisis no ajustados examinaron las diferencias en los costos hospitalarios totales, DEH y mortalidad, comparando los procedimientos efectuados abierta o laparoscópicamente, con aquellos realizados con asistencia robótica (Tablas 4 y 5). Los análisis multivariados examinaron los costos hospitalarios totales, DEH y mortalidad, controlados por edad, raza, sexo, índice de comorbilidad de Charlson y status académico del hospital. El índice de Charlson es una medición de las comorbilidades basada en la presencia o ausencia de un número de diagnósticos en el paciente y combinados juntos en una fórmula sopesada [13]. Los códigos de diagnóstico ICD-9 para esas condiciones fueron derivados utilizando el método de Romano y col. [14]. Los análisis fueron realizados comparando las operaciones robóticas con las abiertas y con las laparoscópicas no robóticas, respectivamente, por categoría de procedimiento. El análisis estadístico fue efectuado usando el programa STATA 11.0 (Stata Corp.). La significación estadística fue definida como una p <0,05.

• TABLA 3: Distribución y datos demográficos de la población en estudio, comparando los procedimientos abiertos, laparoscópicos no robóticos y robóticos (Ver tabla)

• TABLA 4: Resultados no ajustados de los procedimientos robóticos comparados con los abiertos (Ver tabla)

• TABLA 5: Resultados no ajustados de los procedimientos robóticos comparados con los laparoscópicos no robóticos. (Ver tabla)

Resultados
Los 3 procedimientos robóticos más comunes fueron la prostatectomía radical, la histerectomía total abdominal laparoscópica y la histerectomía vaginal laparoscópicamente asistida (Tabla 1). La proporción de procedimientos realizados robóticamente aumentó con el paso del tiempo en todos los grupos, excepto gastroenterostomía y reemplazo de rodilla. La nefrectomía parcial y la prostatectomía tuvieron la proporción más alta de procedimientos efectuados robóticamente y también el mayor aumento en procedimientos realizados con asistencia robótica con el paso del tiempo (+ 18,9% y 12,0%, respectivamente).

Se identificó un total de 368.239 pacientes (Tabla 3). De ellos, 289.405 fueron sometidos a un procedimiento abierto (78,6%), 56.966 (15,4%) a un procedimiento laparoscópico no robótico y 21.868 (5.9%) fueron sometidos a un procedimiento robótico. El reemplazo de rodilla tuvo el mayor número de pacientes (44,1%), pero las prostatectomías integraron la mayoría (57,6%) de los procedimientos efectuados robóticamente.

Globalmente, la edad media fue de 57,2 años (mediana 58 años) y el 70,3% fueron mujeres. Menos de la mitad de todos los procedimientos fueron realizados en hospitales escuela (Tabla 3). Más de la mitad de todos los procedimientos robóticos (68,9%) fueron realizados en hospitales escuela.

Cirugía robóticamente asistida versus cirugía abierta
En un análisis no ajustado, comparando los procedimientos robóticos versus los abiertos, las tasas de mortalidad fueron más bajas o no diferentes en los procedimientos realizados robóticamente que en los abiertos (Tabla 4). La DEH también fue más corta para los procedimientos efectuados robóticamente. Los costos totales fueron más altos cuando se usó la asistencia robótica en todos los procedimientos, excepto en la valvuloplastia y BPAC.

En el análisis ajustado, las probabilidades de muerte fueron globalmente más bajas en los procedimientos robóticos, comparado con los procedimientos abiertos (odds ratio = 0,1; 95% IC, 0,0-0,2; p <0,001), pero no fueron estadísticamente significativas en ningún subconjunto. Globalmente, la DEH fue menor en todos los procedimientos efectuados robóticamente (todos, -2,4 días; 95% IC, -2,5 a -2,3; p <0,001), excepto en la valvuloplastia, donde no fue estadísticamente significativa (p = 0,079). Los pacientes con BPAC realizado robóticamente, tuvieron la mayor disminución en la DEH (-3 días; 95% IC, -4,3 a -1,7; p <0,001). Los costos totales fueron globalmente más bajos para los procedimientos robóticos, comparado con los abiertos (-$ 13.831; 95% IC, -14.636 a -13.027; p <0,001), pero ello refleja largamente los costos totales más bajos en el BPAC (-$ 17.318; 95% IC, -34.492 a -143¸ p = 0,048). Todos los otros procedimientos tuvieron costos totales más altos cuando se efectuaron robóticamente, excepto la valvuloplastia, en donde no fue estadísticamente significativo (p = 0,251). Los procedimientos con el mayor aumento en los costos totales cuando se realizaron robóticamente, fueron otros procedimientos ginecológicos ($ 15.329; 95% IC, 12.898-17.760; p <0,001), histerectomía ($ 13.903; 95% IC, 11.453-16.353; p <0,001) y reemplazo de rodilla ($ 13.191; 95% IC, 7.469-18.913; p <0,001).

Cirugía robóticamente asistida versus cirugía laparoscópica no robótica
En un análisis no ajustado, comparando diferencias en resultados para procedimientos efectuados robóticamente con procedimientos no robóticos efectuados laparoscópicamente, las tasas globales de mortalidad fueron más bajas en los procedimientos efectuados robóticamente. No obstante, otros procedimientos ginecológicos tuvieron una mortalidad levemente más alta cuando se realizaron robóticamente (Tabla 5). Similarmente, la DEH disminuyó globalmente en los procedimientos efectuados robóticamente, comparada con los laparoscópicos, en otros procedimientos ginecológicos. Los costos totales estuvieron aumentados en todos los procedimientos, excepto en aquellos para la competencia esfinteriana esofagogástrica, en donde no fueron estadísticamente significativos.

En un análisis ajustado, las probabilidades de muerte disminuyeron globalmente en la cirugía realizada robóticamente, comparada con la laparoscópica (odds ratio = 0,1; 95% IC, 0,0-0,6; p = 0,008), pero no en ningún subconjunto particular (datos no mostrados). La DEH disminuyó globalmente en los procedimientos robóticos, comparados con los laparoscópicos (-0,6 días; 95% IC, -0,7 a -0,5; p <0,001). Por tipo de procedimiento, la DEH disminuyó en otros procedimientos ginecológicos realizados robóticamente (-0,2 días; 95% IC, -0,2 a -0,1; p <0,001), pero aumentó en la prostatectomía y otros procedimientos sobre riñón/vejiga efectuados robóticamente (0,3 días; 95% IC, 0,1-0,4; p = 0,006; 0,8 días; 95% IC, 0,0-1,6; p = 0,049, respectivamente). La diferencia en la DEH no fue estadísticamente significativa en la nefrectomía parcial, otros ginecológicos, gastroenterostomía o procedimientos esfinterianos esofagogástricos, cuando se compararon los procedimientos robóticos con los laparoscópicos. Los costos totales estuvieron globalmente aumentados en los procedimientos robóticos, comparados con los laparoscópicos ($ 1.309; 95% IC, 519-2099; p = 0,001) y en cada categoría de procedimiento (prostatectomía: $ 4.810; 95% IC, 2.128-7.493; p <0,001; histerectomía: $ 8.152; 95% IC, 7.413-8.889; p <0,001; otros riñón/vejiga: $ 10.167; 95% IC, 826-19.508; p = 0,033; nefrectomía parcial:  $ 15.656; 95% IC, 7.709-23.603; p <0,001; otros ginecológicos: $ 9.259; 95% IC, 5.036-13.482; p <0,001; gastroenterostomía: $ 21.263: 95% IC, 14.914-27.613; p <0,001; esfínter esofagogástrico: $ 10.831; 95% IC, 1.588-20.075; p = 0,922).