¿Cuál es el lapso entre cada densitometría para detectar la osteoporosis?

En los últimos años, la tasa de densitometrías óseas ha llegado a una meseta. A pesar de las recomendaciones de la US Preventive Services Task Force y de la National Osteoporosis Foundation de EE.UU. para el cribado universal de las mujeres posmenopáusicas ≥65 años, los datos de Medicare indican que en un período de 7 años solo el 52% de las mujeres elegibles se había hecho una densitometría ósea. “Esta discordancia entre las normas estadounidenses y la práctica real es preocupante,”  dicen los autores, “sobre todo porque la mitad de las mujeres posmenopáusicas de Estados Unidos >50 años experimentará una fractura osteoporótica en su vida.”

Por otra parte, la controvertida cuestión de cómo determinar los intervalos para el cribado de la densidad ósea ha contribuido a la confusión acerca de la densitometría. La tasa de pérdida ósea calculada a partir de las densitometrías óseas repetidas es un predictor independiente de la fractura por fragilidad, pero los intervalos óptimos para seguir haciendo los controles todavía no han quedado establecidos debido principalmente a una ausencia relativa de datos sobre este tema. Las recomendaciones de la US Preventive Services Task son ambiguas, afirmando que "no hay evidencia acerca de cuáles son los niveles óptimos de repetición de las pruebas de detección, pero se puede considerar que sería necesario un mínimo de 2 años para medir en forma confiable la aparición de un cambio" en la densidad ósea, sobre la base de la reproducibilidad de la técnica. La guía de la National Osteoporosis Foundation es aún más vaga, ya que sugiere que la repetición de la densitometría puede estar indicada "a cualquier persona….. en quien la evidencia de una pérdida de hueso motivaría un tratamiento." En la práctica clínica, el intervalo entre las densitometrías óseas es muy variable.

Un estudio reciente mostró que los intervalos para el cribado deben estar determinados por la densitometría basal, de manera que los intervalos en mujeres con densidad ósea casi normal o normal basal serían menos frecuentes. Aunque esa investigación tiene varias limitaciones, brinda datos nuevos que ayudan a orientar algunos aspectos acerca del cribado de la densidad ósea mediante la densitometría. En ese estudio se hizo un seguimiento de las mujeres posmenopáusicas ≥67 años, con el fin de determinar la duración de la transición a una densidad ósea osteoporótica  (T score≤ −2,5) en el cuello femoral o la cadera total. Las mujeres con antecedentes de fractura de cadera o de vértebra fueron excluidas como así las que recibían tratamiento para la osteoporosis. Usando este enfoque, los autores informaron que el 10% de las mujeres con un T score >1,5 tardó aproximadamente 15 años en desarrollar osteoporosis, comparado con los 5 años que tardaron las mujeres con T scores entre −1,5 y −2, y solamente 1 año, las mujeres con T scores entre −2 y −2,5.

¿Cuál es el punto de cribado de la densidad ósea?

El cribado de la densidad ósea es útil para reclasificar a las mujeres con riesgo de fracturas, solamente si existen intervenciones efectivas para reducir las fracturas y el resultado de la densitometría modificará las decisiones para intervenir. Los fármacos más comúnmente prescritos para el tratamiento de la osteoporosis son los bifosfonatos, ya que reducen el riesgo de fractura del 30 al 50% en las mujeres osteoporóticas posmenopáusicas. Sin embargo, la pregunta clave es ¿cuáles son los cambios clínicos que indican al médico la necesidad de intervenir? Una indicación válida para el tratamiento sería el desarrollo de una nueva situación de la densidad ósea osteoporótica, como podría considerarse una fractura nueva por fragilidad (por trauma débil). Sin embargo,  muchos factores de riesgo de fractura son independientes de la densidad ósea, siendo la edad el más importante. Por ejemplo, una mujer de 80 años con un T score -1,5 tiene el mismo riesgo de fractura que una mujer de 60 años con T score −2,5. Por otra parte, más de la mitad de las fracturas ocurre en mujeres con una densidad ósea normal o dentro de los valores de osteopenia. Por lo tanto, la estratificación del riesgo basada en el puntaje T solo no es la mejor.

Teniendo en cuenta esta circunstancia, la National Osteoporosis Foundation recomienda el tratamiento de los adultos con osteopenia de ambos sexos, utilizando los umbrales basados en el riesgo absoluto de fractura según lo calculado por el índice FRAX de la Organización Mundial de la Salud (una herramienta online que para calcular el riesgo absoluto de fractura a los 10 años considera los factores de riesgo clínicos y la densidad ósea. Esa Fundación recomienda la intervención en los pacientes con un índice FRAX ≥3% de riesgo de fractura de cadera o ≥20% de riesgo de fractura osteoporótica mayor en 10 años. Este umbral de intervención también es aceptado por el American College of Physicians y la American Association of Clinical Endocrinologists. Los umbrales de intervención basados en el índice FRAX representan un enfoque lógico y costo-efectivo para identificar a los pacientes con osteopenia que pueden beneficiarse del tratamiento de la osteoporosis. Mientras no se cuente con evidencias nuevas provenientes de estudios prospectivos de la eficacia del tratamiento basado en el riesgo absoluto de fractura, los análisis post hoc del subgrupo indican que el tratamiento de las mujeres osteopénicas puede disminuir el riesgo de fracturas vertebrales. Los beneficios del tratamiento en esta población deben estar equilibrados con los riesgos potenciales del tratamiento prolongado con bifosfonatos, como la osteonecrosis de la mandíbula y las fracturas femorales atípicas, pero estas complicaciones son raras. Por lo tanto, puede haber una utilidad clínica repetir el cribado de las mujeres, aun si no se espera que su densidad ósea alcance los valores osteoporóticos.