Tratamiento | 09 JUL 12

Éxito del tratamiento endodóntico en una y múltiples citas

Gran controversia persiste aún respecto al número de citas que deben conformar un tratamiento endodóntico en dientes necróticos. La idea de finalizar el tratamiento en una sola cita ha sido documentada desde finales del siglo XIX, sin llegar todavía a una conclusión.
Autor/a: Dres. Mariana Eugenia Serrato Carrillo, Marco Antonio Ramírez Salomón, Elma María Vega Lizama Fuente: Revista Nacional odontológica de Mexico Año 3 Vol VI - 2011 
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Introducción

Ha quedado establecido que la presencia de bacterias en el interior de los conductos radiculares es el factor etiológico principal de la periodontitis apical.1 Todos los géneros y especies identificados en las muestras de conductos infectados contienen bacterias anaerobias facultativas y obligadas, así como varias especies de estreptococos.2 Se ha encontrado también Actinomyces, especie relacionada con lesiones periapicales extrarradiculares y, por consiguiente, con el fracaso por infección.3

Otras especies relacionadas con pulpas necróticas son Prevotella y Porphyromonas,4-6 Peptostreptococcus, Eubacterium, Fusobacterium, Veillonella, Selenomonas, Campylobacter, Neisseria, Capnocytophaga y Treponema.7 De las anteriores, las 5 primeras especies y sus combinaciones son las más relacionadas con presencia de síntomas y formación de abscesos.5,6,8,9 Además, podemos encontrar especies de hongos o levaduras como el género Candida.7 Dentro de estos microorganismos, las especies Enterococcus, Streptococcus, Actinomyces y Candida exhiben mayor resistencia al tratamiento endodóntico.3

Efecto de la instrumentación mecánica sobre la microflora

La eliminación de los microorganismos mencionados se lleva a cabo por medio de la instrumentación y desinfección de los conductos radiculares, así como la colocación, en algunos casos, de un medicamento intraconducto.

La instrumentación mecánica es uno de los principales medios de reducción bacteriana en el tratamiento endodóntico.10 Conlleva a la eliminación física de bacterias, así como de sus fuentes de sustrato. Asimismo, elimina dentina infectada, proporciona el acceso para la acción de las soluciones irrigadoras y, por último, crea un conducto más limpio y conformado para facilitar la adecuada obturación del conducto.7

Ha sido demostrado que la instrumentación mecánica reduce la carga bacteriana de 100 a 1000 veces después de la primera cita.11 También, se ha encontrado que a mayor calibre se obtuvo un número menor de bacterias en los conductos.12 Por otro lado, las soluciones irrigadoras como el hipoclorito de sodio funcionan mejor cuando la instrumentación alcanza calibres #30-35 ISO, que permitan la penetración adecuada de dicha sustancia.13,14

Sin embargo, la instrumentación por sí sola es incapaz de eliminar todas las bacterias dentro del conducto,15 por lo que debe complementarse con una irrigación copiosa16 que produzca limpieza de detritos y restos de dentina infectada y no infectada, así como la disolución de tejido vital o necrótico, sobre todo en aquellas áreas que la instrumentación mecánica no puede alcanzar (grietas, invaginaciones y conductos accesorios).7,17

El irrigante ideal debe contar con un alto espectro antimicrobiano contra microorganismos anaerobios, facultativos, organizaciones de biofilms y sus endotoxinas.17 El NaOCl acuoso al 5.25% es usado como irrigante principal en endodoncia desde 1920;17 presenta un pH de 12, necesario para la destrucción bacteriana. Otro irrigante endodóntico es la clorhexidina, para su uso en endodoncia se recomiendan soluciones acuosas a una concentración del 2%.18 Sin embargo, no se recomienda como irrigante principal debido a su incapacidad para disolver restos de tejido necrótico,19 y es menos eficaz contra microorganismos gramnegativos que contra grampositivos.20,21

La interacción entre el hipoclorito de sodio y el gluconato de clorhexidina genera un precipitado que contiene paracloroanilina (PCA).22,23

La PCA tiene usos industriales en pesticidas y colorantes. Aunque se han hallado efectos carcinogénicos en animales, actualmente no hay estudios que presenten los efectos del precipitado en las superficies radiculares.22,23

La clorhexidina, ya sea sola o en combinación con hidróxido de calcio, es efectiva contra el Enterococcus faecalis, que regularmente es aislado en infecciones endodónticas secundarias o fracasos endodónticos,24,25 por lo que su uso se ha recomendado en casos de retratamiento.

Otros irrigantes frecuentemente utilizados son los agentes quelantes. Se considera que tienen alta capacidad de limpieza y pueden separar los biofilms adheridos a las paredes del conducto.26 Los agentes quelantes como el EDTA y el ácido cítrico combinados con el hipoclorito de sodio inhiben la actividad de este último sobre las bacterias y el tejido necrótico, por lo que no se recomienda su combinación.27

El MTAD es uno de los últimos irrigantes endodónticos que aparecieron en el mercado, es una mezcla de isómeros de tetraciclina, ácido y detergente. Es un nuevo producto en la búsqueda de un mejor irrigante, con un pH bajo de 2.15; se compone de doxiciclina, ácidocítrico y un detergente Tween-80.28 Sin embargo, aún no se tiene mucha información acerca de la eficacia de este producto.

Se ha utilizado también yoduro de potasio yodado (IPI) como irrigante endodóntico; sin embargo, el modo exacto de acción de éste no es plenamente conocido. El yodo penetra en los microorganismos y ataca a grupos moleculares clave de las células, como las proteínas, los nucleótidos y ácidos grasos, lo que resulta en la muerte celular.29, 30

Molander y sus colaboradores investigaron el efecto de irrigar con IPI al 5%, antes de rellenar los conductos con Ca(OH)2, en dientes con periodontitis apical. Sugirieron que el tratamiento previo de irrigación con IPI, desde un punto de vista cuantitativo, si bien no parece poder aumentar el poder bactericida, debe reducir la persistencia de cepas de E. faecalis.31

Haapasalo, con ayuda de su equipo, demostró que la dentina en polvo inactiva el efecto del IPI al 0.2/0.4% contra E. faecalis.31 Lo anterior, aunado a la dificultad para irrigar de manera efectiva los segmentos apicales y la inhibición del yodo por sustancias presentes en el conducto, hace que sea más fácil de entender la previsible falta de desinfección completa del conducto radicular a base de compuestos de yodo.32

Efecto de la medicación intraconducto sobre la microflora

Actualmente, el hidróxido de calcio (Ca(OH)2) es considerado el mejor medicamento para inducir la deposición de tejido duro y promover la cicatrización de la pulpa vital y los tejidos periapicales.33 El elevado pH del Ca(OH)2, con un valor de 12.4, le confiere las propiedades bactericidas y de inactivación de enzimas bacterianas,34 atribuidas a la acción de los iones hidroxilo sobre las membranas35 y a la inactivación de los ácidos grasos de las endotoxinas.34

Sin embargo, hay infecciones intraconducto que no responden al espectro antibacteriano del Ca(OH)2, ya sea por el tipo de bacteria presente o por la ubicación de colonias o agrupaciones bacterianas, inaccesibles tanto a la instrumentación como al medicamento. Tal es el caso de microorganismos como la Candida albicans y Enterococcus faecalis.36-38

Tratamiento endodóntico en múltiples citas


Varios estudios han demostrado que la limpieza, conformación e irrigación del sistema de conductos reducen sustancialmente el número de microorganismos, pero no producen su total erradicación.10,39 Persiste la preocupación acerca de los microorganismos remanentes en el interior del conducto, ya que si no es rellenado con un apósito antibacteriano entre citas, las bacterias podrían multiplicarse rápidamente, hasta alcanzar su número original.10

Dado a que se ha demostrado que es imposible lograr un sistema de conductos completamente estéril sólo con la limpieza y conformación, 10,35 se ha propuesto como ideal la realización de un tratamiento endodóntico más intensivo, que incluya la integración de un apósito bacteriano entre citas.40

Las bacterias residuales son localizadas en áreas inaccesibles como istmos, ramificaciones, conductos accesorios, laterales, deltas y túbulos dentinarios,41 y se ha propuesto que las bacterias residuales en el tercio apical del conducto son responsables de los fracasos.42,43 Además, la posibilidad de colocación inadecuada del apósito o contaminación entre citas no puede ser descartada.44

Debido a que el Ca(OH)2 es un excelente antimicrobiano 45,46 que favorece la eliminación de microorganismos después de la limpieza y conformación, neutraliza las toxinas remanentes 34,47,48 y coadyuva en el sellado temporal; numerosos autores exhortan a su utilización intraconducto entre citas.49

Hoy en día, el hidróxido de calcio es el medicamento más utilizado en endodoncia.50 Para maximizar la reducción de bacterias en el conducto radicular, antes de la obturación, debe ser utilizado por un periodo mínimo de siete días.51 Por otro lado, hay estudios que demuestran que la eficacia antimicrobiana del Ca(OH)2 como medicación intraconducto se relaciona con su uso durante al menos un mes.52,53 Esto todavía no ha quedado claro, y la pregunta es: ¿cuál es el tiempo mínimo necesario que requiere el Ca(OH)2 para alcanzar un óptimo efecto antibacteriano?

Sjögren realizó un estudio del efecto antibacteriano del Ca(OH)2 por corto tiempo como medicación intraconducto. Alcanzó una alta efectividad cuando los conductos fueron rellenados por siete días.40 Otros estudios demostraron que la desinfección adicional con Ca(OH)2, antes de la obturación, resulta en un incremento del 10% en las tasas de curación. Esta diferencia debería considerarse clínicamente importante.54Tratamiento endodóntico en una cita Por otro lado, también constan estudios que demuestran que es imposible lograr conductos libres de bacterias, incluso después de la limpieza, conformación e irrigación con desinfectantes o antisépticos.10, 55-7

Se ha demostrado que el Ca(OH)2 falla consistentemente en la generación de conductos estériles e incluso permite la repoblación de microorganismos en muchos de los casos.12,58 La controversia entre el tratamiento de dientes con PAC en una y varias citas ha sido investigada más sistemáticamente en los últimos años, con el objetivo de obtener evidencia actual disponible en cuanto a este enfoque de tratamiento.59

Al presente, existe mayor percepción en los círculos endodónticos en cuanto al requerimiento del tratamiento de conductos realizado en una cita.11 Dicho enfoque, ciertamente, tiene muchas ventajas; sin embargo, no podemos centrarnos solamente en los requerimientos del paciente/operador.

Está bien establecido que la evidencia disponible ha fallado en demostrar una diferencia significativa en la eficacia terapéutica entre estos dos regímenes de tratamiento.60 Además, diversos estudios han demostrado que la presencia de dolor posoperatorio es similar cuando el tratamiento es realizado tanto en una como en dos citas.61,62

Así, también hay disponible abundante investigación que representa evidencia en defensa del argumento que ampara al enfoque del tratamiento endodóntico en una cita. Una teoría menciona que los patógenos endodónticos son incapaces de sobrevivir cuando se crea un ambiente alcalino; es decir, en contacto directo con Ca(OH)2.52 Sin embargo, la actividad antimicrobiana del Ca(OH)2 está relacionada con la liberación de iones hidroxilo en un ambiente acuoso, este contacto directo no siempre es posible, debido a la dificultad del Ca(OH)2 para diluirse y difundirse en el sistema de conductos. Por lo que tanto su poder bactericida como su citotoxicidad se limitan a los tejidos con los cuales está en contacto directo.63

Se ha encontrado que los sistemas buffer como ácidos, proteínas, bióxido de carbono (CO2) y chips dentinarios pueden afectar la biodisponibilidad de los iones hidróxilo para su difusión. Ya que el Ca(OH)2 inhibe la supervivencia de patógenos acidófilos, el efecto buffer de la dentina reacciona produciendo una baja en el pH del Ca(OH)2 de 12.4 hasta 10.3, razón por la que no es efectivo contra el Enterococcus faecalis, el cual soporta altos niveles de pH.31

Otro de los enfoques se dirige a la eliminación de los microorganismos remanentes hasta cantidades mínimas para lograr su “entumbamiento”. Se efectúa la completa obturación, inmediatamente después de completar la preparación e irrigación del espacio del conducto en la misma cita. Así, los microorganismos remanentes pueden ser eliminados por actividad antimicrobiana del cemento sellador y otros materiales consignados al conducto, por medio de la privación de los nutrientes y del espacio para multiplicarse.61,64

Recientemente, se realizó una revisión sistemática y metaanálisis cuyo objetivo fue determinar hasta qué punto el Ca(OH)2, como medicación intraconducto, elimina bacterias, medido por el número de cultivos positivos en pacientes con periodontitis apical.65 Se llegó a la conclusión, sobre la base de la mejor evidencia disponible, que el Ca(OH)2 presenta efectividad limitada en la eliminación de bacterias de conductos humanos cuando se evalúo por medio de técnicas de cultivo.65

Otro estudio reciente, presentado como una prueba aleatoria controlada, tuvo como objetivo primario la comparación de la evidencia radiográfica de cicatrización periapical por medio del índice PAI, después de completar el tratamiento endodóntico en una contra múltiples citas con una pasta de hidróxido de calcio/clorhexidina. El estudio arrojó los siguientes resultados: En el grupo 1 (una cita) el 67% de los dientes fueron considerados cicatrizados (PAI ≤2) a los 12 meses, el 85% mejoró (baja puntuación PAI), 12% se presentó sin cambios (la misma puntuación PAI) y 3% empeoró (mayor índice PAI). En el grupo 2 (dos citas) 70% de los dientes pudieron ser considerados cicatrizados a los 12 meses, 80% mejoraron, 17% se presentaron sin cambios y 3% empeoraron. Por lo que no hubo diferencias estadísticamente significativas en las evidencias radiográficas y cicatrización periapical entre ambos grupos.66

Por otro lado, Kvist y colaboradores, en el 2004, diseñaron un estudio para comparar el éxito microbiológico del régimen de tratamiento de una cita que incluía 10 minutos de medicación intraconducto con 5% de ioduro de potasio iodado (IPI), con un estándar de procedimiento de dos citas con hidróxido de calcio. En las muestras posmedicación encontraron microorganismos residuales en un 29% de cultivos positivos para el grupo de una cita y un 36% para los dientes tratados en dos citas.67

Por otro lado, se sabe que la prevalencia de dolor posoperatorio o agudización son factores con gran influencia al momento de tomar las decisiones clínicas.59 Si el paciente sufre una disminución en la percepción del dolor, podría ser una señal de mejoría. Sin embargo, la evidencia actual en relación a la diferencia en el índice de agudizaciones y presencia de dolor posoperatorio, entre tratamientos de una cita y múltiples citas, no es concluyente.59

En algunos estudios clínicos, el Ca(OH)2 no proporcionó ningún beneficio adicional como medicación intraconducto entre citas; probablemente, la erradicación o la máxima reducción bacteriana no sea necesaria, y la eficaz obturación de los conductos pueda ser suficiente en términos de cicatrización.65

El enfoque del tratamiento de conductos infectados debe ser, en la medida de lo posible, una técnica estándar con un buen control bacteriano, más que el complemento del tratamiento en un número menor de citas.60

Discusión

Está bien establecido que la PAC es causada por bacterias dentro del conducto radicular.1 La instrumentación y la irrigación reducen en gran medida la flora bacteriana dentro del conducto; sin embargo, no ocasionan su total erradicación. No obstante, la instrumentación mecánica a calibres mayores produce mayor eliminación de bacterias y mejor penetración de las soluciones irrigantes a lo largo del conducto.13,14

Sin embargo, es necesario el uso de un apósito antibacteriano entre citas como el Ca(OH)2 por un mínimo de siete días para lograr la máxima erradicación posible.40,50,68 Aunque no estamos seguros de que una semana sea suficiente tiempo para alcanzar su efecto al 100%, no podemos perder de vista las propiedades antimicrobianas del Ca(OH)2 demostradas en innumerables estudios.

En contraste con lo anterior, recientemente ha llamado la atención, de nuevo, el tratamiento de dientes con PAC en una cita, sin la colocación de Ca(OH)2. Literatura reciente no ha demostrado diferencias significativas en las tasas de éxito entre el protocolo con Ca(OH)2, comparado con el enfoque de obturación en la misma cita.59,66,67

Los estudios a favor del enfoque de una cita han demostrado fallas en la acción antibacteriana del Ca(OH)2, e incluso han comprobado que existe una repoblación de las bacterias remanentes en el conducto. Además de esto, se ha mencionado la posibilidad de que el Ca(OH)2 no ejerza un efecto adecuado debido a varios factores: la falta de contacto directo de los iones OH con todas las paredes del conducto,63 la capacidad buffer de la dentina, que produce una disminución del pH de 12.4 a 10.3 haciéndolo ineficiente,31 y otros factores no relacionados con la actividad del Ca(OH)2 como el entumbamiento logrado posconformación y desinfección, y la eliminación de bacterias remanentes por medio de la gutapercha y selladores.61,64

Siempre se había pensado que la obturación de dientes con PA en la misma cita resultaba en una mayor frecuencia y/o severidad de dolor posoperatorio y agudizaciones. También, que estas situaciones eran inducidas por la presencia de microorganismos remanentes en los conductos al omitir un apósito de Ca(OH)2. Sin embargo, diferentes autores han probado la inexistencia de diferencias estadísticamente significativas entre ambos protocolos de tratamiento.

Conclusión

El objetivo del tratamiento de conductos debe ser la obtención del máximo control bacteriano, más que la realización del tratamiento en el menor número de citas. La presencia de infección al momento de la obturación influye negativamente en el éxito del tratamiento; sin embargo, un patógeno por sí sólo no es suficiente para la persistencia de la enfermedad, por lo que debe haber otros factores que ocurren en combinación, que provocan la persistencia de la contaminación. Probablemente, la colocación de medicación con Ca(OH)2 no afecte a estos aspectos.65

Por lo anterior, cuando el clínico se enfrente a las opciones de régimen de tratamiento para ofrecerle a su paciente, debe considerar cual proporcionará mayores beneficios. Debe tomar en cuenta factores tales como el control del dolor y agudizaciones, así como el pronóstico del tratamiento.

En conclusión, como clínicos que tratamos con necesidades individuales de cada paciente, debemos esforzarnos por la obtención del mejor control bacteriológico posible en un esfuerzo por optimizar las perspectivas de curación en su máximo beneficio.65
 

 

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