Depresión y enfermedad cardiovascular en la mujer

Introducción

La enfermedad cardiovascular (ECV) en mujeres menores de 45 años es rara pero con los años su incidencia aumenta en forma sustancial. Por lo menos una de cada 2 mujeres va a presentar manifestaciones clínicas o subclínicas de ECV, la causa más común de mortalidad entre las mujeres. Comprender los factores de riesgo para ECV podría ayudar a prevenirla. Los estudios longitudinales han demostrado que las personas con síntomas depresivos o con antecedentes de un trastorno depresivo mayor son más propensas a presentar un evento coronario que los individuos sin depresión. La ECV subclínica puede ser evaluada por medio de estudios no invasivos para detectar la presencia de calcio en las arterias coronarias (CAC). Los estudios previos han demostrado que los depósitos de CAC predicen ECV y se correlaciona con el nivel de aterosclerosis hallado en estudios histopatológicos. Entre las mujeres de mediana edad, el 41% tiene algún grado de CAC (puntaje > 0), junto con un aumento promedio de 13.2 unidades Agatston por 2 años, incremento que triplica el riesgo de ECV. Una revisión reciente demostró que la progresión de los depósitos de CAC podría ser un mejor predictor de eventos cardiovasculares (CV) que la sola evaluación de los niveles de CAC. Las mujeres mediana edad son particularmente vulnerables al estado depresivo, los cambios hormonales de la menopausia contribuyen al agravamiento del perfil de la ECV y al aumento de la prevalencia de los síntomas depresivos. La depresión predice la ECV independientemente del perfil de ECV. Los estudios previos de depresión y medición de los niveles de CAC han presentado resultados incongruentes. El trastorno depresivo mayor ha sido relacionado con altos niveles de CAC tanto en forma transversal como longitudinal, pero los síntomas depresivos no han sido relacionados en forma transversal con los depósitos de CAC, excepto cuando éstos eran recurrentes. No ha habido investigaciones que hayan relacionado los síntomas depresivos con la progresión de los depósitos de CAC.

La hipótesis de los autores del presente estudio señaló que los síntomas depresivos están relacionados con la progresión del calcio coronario independientemente de la edad, el estado menopáusico, la medicación que reciben los pacientes y cualquier factor de riesgo CV conocido. Si esto resultara cierto, la mediana edad sería el momento clave para pesquisar mujeres con depresión y modificar intensivamente sus factores de riesgo e iniciar un tratamiento adecuado.

Métodos

El SWAN fue un estudio longitudinal y multicéntrico realizado en 7 centros en mujeres cercanas al período menopáusico. Se realizaron entrevistas anuales. Ingresaron al estudio mujeres entre 42 y 52 años que no estaban embarazadas ni amamantando, con útero intacto y por lo menos un ovario y que hubieran tenido menstruaciones en los últimos 3 meses. El SWAN fue un estudio auxiliar para evaluar la ECV subclínica en mujeres sin antecedentes de ECV, incluidas (n = 608) entre 2001 y 2003 en centros de Chicago y Pittsburgh. Estos centros incluyeron solamente mujeres blancas, no hispanas y afroamericanas. Las mediciones de los síntomas depresivos se obtuvieron en 561 mujeres en el período basal y las mediciones del CAC, en la misma cantidad de participantes al inicio y en 362 mujeres en los 2.3 años posteriores. Se excluyeron 13 mujeres con diabetes y 3 cuyos puntajes de síntomas depresivos se perdieron; quedaron 346 para el análisis. En comparación con las mujeres excluidas, las de la muestra analítica fueron mayormente afroamericanas, posmenopáusicas y con menor presión arterial sistólica. No se diferenciaron en el resto de los parámetros evaluados. El protocolo fue aprobado por el comité de ética de cada centro y todas las mujeres firmaron un consentimiento escrito.

Se realizó una tomografía computarizada con haz de electrones para evaluar el CAC en dos pasos: el primero para obtener puntos de referencia y el segundo para lograr las imágenes de las arterias coronarias. Se consideró que existía calcificación si por lo menos 3 cortes contiguos mostraban > 130 unidades Hounsfield. El puntaje de calcio fue la suma de los puntajes de cada una de las 4 arterias coronarias epicárdicas mayores. Las participantes completaron una evaluación basal y anual que incluyó cuestionarios, antropometría y extracción de sangre para evaluar los factores sociodemográficos y el riesgo CV.

Los síntomas depresivos se evaluaron en una visita anual cercana a la primera tomografía dentro de los 8 meses de la visita anual (el 95% dentro de los 4 meses) por medio de una escala de 20 ítems de la Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D). Cada ítem (puntaje de 0 a 3) mide la frecuencia con que las participantes eran afectadas por síntomas depresivos en la semana previa a la entrevista. El puntaje total (0-60) resultó de la suma de los puntajes de cada uno de los ítems. Los puntajes más altos indicaron más síntomas depresivos. La decisión de recibir medicación la inició un psiquiatra.

La edad, el máximo nivel educacional, el estado civil, el tabaquismo, la medicación utilizada y el tratamiento hormonal también fueron evaluados en un cuestionario. El estado menopáusico se analizó con base en el tipo de sangrado autoinformado y clasificado como premenopáusico, perimenopáusico y posmenopáusico. También se midieron la presión arterial en reposo, el colesterol total y el asociado a lipoproteínas de baja densidad. La progresión del CAC se definió por un cambio en el puntaje Agatston > 10.

Resultados

El promedio de edad fue de 51 años; 26% eran posmenopáusicas, 11% se encontraban en tratamiento hormonal y 32% eran afroamericanas. El índice de masa corporal (IMC) promedio fue de 29 kg/ m2, el 38% eran obesas (IMC > 30 kg/ m2). El puntaje de calcio en el inicio varió entre 0 y 311 unidades Agatston; 154 mujeres (44.5%) tenían puntaje positivo. El aumento promedio en el calcio fue de 7.3 unidades Agatston; 1.9 en las mujeres sin calcio al inicio y 14.1 en aquellas con calcio al comienzo. Un 20% tuvo un aumento > 10 unidades y correspondió a mujeres mayores, con mayor exceso de peso y mayores niveles de presión arterial, colesterol total y triglicéridos. Las mujeres que tenían un puntaje de calcio positivo en el período basal fueron más propensas a mostrar progresión del CAC.

Se observó la siguiente distribución: 40 mujeres (11.6%) tenían puntajes en la CES-D > 16 y se consideraron depresivas. El puntaje fue mayor en mujeres con progresión del CAC; tampoco difirió por raza, educación, estado menopáusico, tratamiento hormonal o medicación utilizada para disminuir la presión arterial o el colesterol. El puntaje CES-D fue mayor entre las mujeres que se encontraban en tratamiento antidepresivo, eran fumadoras, no casadas o tenían una situación económica difícil. El colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad tuvo una asociación negativa significativa con el puntaje de la CES-D.

El modelo de regresión del riesgo relativo que relacionó el puntaje en la CES-D con la progresión del CAC se aplicó en el grupo total de mujeres (modelo 1) y en forma separada para el grupo de mujeres con un nivel de CAC basal mayor de 0 (modelo 2). El modelo 1 incluyó las variables edad, IMC, uso de estatinas, educación y el puntaje de la CES-D. Cada aumento en una desviación estándar en la CES-D se asoció con un aumento del 25% del riesgo de progresión del CAC. Se midió la influencia del puntaje de la CES-D y de la progresión del CAC, en comparación con la influencia de los factores de riesgo de ECV. La fuerza del efecto fue similar para el IMC, la presión arterial sistólica y la edad. El nivel de calcio basal fue un predictor fuerte de progresión del CAC. Sin embargo, la relación entre el puntaje en la CES-D con la progresión del CAC fue similar en el grupo de mujeres con CAC basal y el grupo que incluyó la muestra total.

En este modelo, el IMC, la edad y el uso de estatinas no se relacionaron con la progresión del CAC. Cuando se analizó en forma separada el grupo de mujeres sin CAC basal, el puntaje de la CES-D no se asoció con una progresión del CAC. La limitada cantidad de progresión del CAC en este subgrupo pudo haber limitado el poder estadístico necesario para detectar este efecto.