La resección mesorrectal total con evaluación intraoperatoria de la inervación del esfínter anal interno

Introducción

La cirugía con conservación del esfínter está siendo usada cada vez con mayor frecuencia en los pacientes con cáncer rectal bajo, sin comprometer los resultados oncológicos. No obstante, la resección anterior baja (RAB) puede ocasionar síntomas disfuncionales persistentes que, en cerca de un tercio de los pacientes, influencia principalmente la calidad de vida postoperatoria. Los estudios han revelado que, el así llamado, síndrome de la resección anterior, disminuye la calidad de vida más que una colostomía permanente después de una resección abdominoperineal (RAP) [1-3]. Un factor característico de ese síndrome es la incontinencia fecal, que puede ocurrir después del daño a los músculos esfinterianos o a sus inervaciones autónomas [4-6].

Los estudios anatómicos actuales, basados en la macroscopía convencional y en disecciones asistidas por computadoras, han demostrado que las ramas posteroinferiores que se originan del borde inferior del plexo hipogástrico inferior, forman un plexo secundario que da ramas al esfínter anal interno (EAI) [7,8].
 
Consecuentemente, la incontinencia fecal neurogénica podría reducirse mediante una operación preservadora de los nervios. Sin embargo, sólo existen clasificaciones o categorizaciones inconsistentes sobre la calidad de la preservación de los nervios pélvicos autónomos, hechas sobre la base de investigación macroscópica intraoperatoria, resultados funcionales y pruebas diagnósticas postoperatorias. El plexo hipogástrico superior y los nervios hipogástricos pueden ser identificados macroscópicamente y preservados en la mayoría de los procedimientos de resección mesorrectal total (RMT). Más desafiante es la preservación del plexo hipogástrico inferior y de sus ramas [9,10]. Actualmente, están disponibles varios tipos de sistemas de neuromonitoreo y son usados en casi todos los centros quirúrgicos. El neuromonitoreo intraoperatorio (NMIO), para la comprobación funcional de la inervación urogenital, abrió un abordaje promisorio para cuantificar y reducir el riesgo del daño nervioso perjudicial [11]. Interesantemente, Horgan y col. [12] investigaron el efecto de la disección mesorrectal sobre la función del EAI, en un subgrupo de 6 pacientes con cáncer de recto, mediante la estimulación intraoperatoria del nervio presacro con observación de la manometría anal. En 2 de los 6 pacientes, no pudieron demostrar un efecto inhibitorio sobre el EAI y discutieron la posibilidad de error técnico o daño sobre el plexo pelviano, como la causa subyacente [12].

En estudios experimentales recientes, se ha establecido un método práctico para el monitoreo intraoperatorio de la inervación del EAI. La estimulación de los nervios autónomos se realizó bajo electromiografía (EMG) continua del músculo liso del esfínter anal [13-15].

El objetivo de este estudio fue comprobar la factibilidad de ese método recientemente desarrollado, en pacientes sometidos a resección mesorrectal total por cáncer del recto. Se compararon los resultados técnicos y funcionales.

Métodos

Se investigó un total de 14 pacientes con cáncer rectal, 11 hombres y 3 mujeres, con una edad media de 67 años (rango 50 a 89 años). Se obtuvo un consentimiento informado por escrito de todos los pacientes. El estudio fue aprobado por el comité local de ética (Ethics Committee of the Medical Association of Rhineland-Palatine, Alemania).

La mediana de la distancia del tumor al margen anal, medida con un rectoscopio rígido, fue de 7,5 cm (rango 1,0 a 11,5 cm). El tumor incluyó al cuadrante anterior en 10 pacientes.

Dos pacientes tenían antecedentes de cirugía pelviana (prostatectomía y nefrectomía; cistoprostatectomía y reconstrucción urinaria ortotópica con una neovejiga ileal), y 2 pacientes habían recibido radioterapia por carcinoma de próstata.

Después de la discusión de los planes de tratamiento en un comité tumoral multidisciplinario, 6 pacientes fueron sometidos a radioquimioterapia neoadyuvante. Un paciente con metástasis hepáticas sincrónicas recibió quimioterapia neoadyuvante. En 5 de 6 pacientes con radioquimioterapia neoadyuvante, se realizó quimioterapia adyuvante. Un paciente fue sometido sólo a quimioterapia adyuvante.

Investigación de la función anorrectal
Todos los pacientes fueron sometidos a exámenes físicos y endoecografía anorrectal. La función anorrectal fue determinada sobre la base del puntaje de Wexner [16]. Los resultados del examen rectal digital, para la presión en reposo y contracción, fueron adaptados al sistema de puntaje del examen rectal digital (SPERD) [17]. La función anorrectal fue evaluada antes de la terapia neoadyuvante, preoperatoriamente, antes del cierre de la colostomía y durante el seguimiento alejado (a los 3, 6, 9 y 12 meses).

Anestesia
Después de la premedicación oral, se efectuó anestesia general, ya sea balanceada, con sevofluorano y sufentanilo en 6 pacientes, o anestesia intravenosa total (AIT) con propofol y remifentanilo en 8 pacientes. Se insertó un catéter epidural torácico en 12 pacientes. La analgesia epidural intraoperatoria con sufentanilo se usó sólo en 3 pacientes, sometidos a anestesia balanceada. La relajación muscular fue mantenida con atracurium hasta el cierre del peritoneo.

Procedimiento quirúrgico y NMIO de la inervación del esfínter anal interno
La disección mesorrectal total fue llevada a cabo con diatermia monopolar por un cirujano colorrectal. La disección anterior fue realizada en el plano extramesorrectal anteriormente a la fascia de Denonvillers. La configuración del NMIO permitió la neuroestimulación eléctrica y el procesamiento on-line de las señales electromiográficas del EAI (Nemo, inomed Medizintechnik GmbH). El procesamiento fue realizado con un programa de neuromonitorización recientemente desarrollado (NeuroExplorer versión 4.3, inomed Medizintechnik GmbH), que permitió la supresión de las partes no relevantes de la frecuencia [14]

Neuroestimulación
La estimulación eléctrica de los nervios esplácnicos pelvianos (NEP – sinónimo para nervios eréctiles/nervios de la erección) fue efectuada secuencialmente, con una microsonda bipolar de mano (inomed Medizintechnik GmbH), sobre ambos lados de la pelvis (Fig. 1), Se realizó un mapeo nervioso adicional si los NEP no podían ser claramente identificados macroscópicamente. El NMIO se efectuó después de la resección rectal en los pacientes sometidos a RAB y después de la resección mesorrectal,  antes de la resección perineal, en los pacientes sometidos a RAP. Se eligieron corrientes de 6 a 15 mA, frecuencia de 30 Hz y pulsos rectales monofásicos con una duración del pulso de 200 µs.

• FIGURA 1: Estimulación eléctrica de los nervios esplácnicos pelvianos con
una microsonda bipolar de mano, después de la resección mesorrectal total.

Electromiografía del esfínter anal interno
La EMG del EAI fue realizada con un electrodo de aguja bipolar (inomed Medizintechnik GmbH) insertado transanalmente bajo guía endoecográfica, como lo describieron Sorensen y col. [18]. La medición de la impedancia verificó el correcto emplazamiento. El electrodo de referencia fue colocado en el músculo glúteo izquierdo. La aplicación del electrodo y la conexión con el dispositivo de neuromonitoreo toma aproximadamente 4 minutos. La neuroestimulación con aumento consecutivo en la amplitud del EMG (en V) fue considerada como un resultado positivo del NMIO. La señal del NMIO fue visualizada continuamente  en el monitor del equipo.

Obtención de los datos y análisis
La evaluación de las señales registradas en el NMIO fue realizad intraoperatoriamente. Para la verificación postoperatoria de la actividad del EAI, los datos obtenidos fueron adicionalmente analizados en MATLAB (Versión 7.7.0.471, The Math Works, Inc.), bajo supervisión de un electrofisiólogo.

Todos los datos fueron transferidos al programa SPSS versión 18.0 (Statistical Package for Social Sciences) y el análisis fue realizado usando el rank test de Wilcoxon. Los resultados fueron expresados como mediana y rango intercuartilar. Un valor de p < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo. Dado que este fue un estudio de factibilidad, no se calculó el poder estadístico o el tamaño de la muestra.

Resultados

Función anorrectal preoperatoria
El examen digital rectal preoperatorio determinó la disminución de la función del esfínter anal en 4 pacientes. Después de la radioquimioterapia adyuvante, el tono del esfínter disminuyó en 2 pacientes (Tabla 1). La ecografía endoanal demostró infiltración tumoral del EAI en una paciente. En los otros pacientes, el EAI no mostró defectos. La incontinencia fecal severa, asociada con escurrimiento de heces líquidas y sólidas y una reducción significativa de la calidad de vida, se observó en 3 pacientes (puntaje de Wexner > 14).

• TABLA 1: Características de los pacientes

Cirugía
Once pacientes fueron sometidos a un procedimiento con preservación esfinteriana con anastomosis coloanal látero-terminal (n = 1), colorrectal látero-terminal (n = 2) y colorrectal directa (n = 8). En cada paciente se movilizó el ángulo esplénico, excepto en uno de 83 años de edad. Todas las anastomosis estuvieron a menos de 5 cm por encima del margen anal y fueron efectuadas con una engrampadora circular de 29 ó 33 mm, suavemente insertada. Cada paciente recibió una colostomía desfuncionalizante temporaria. No ocurrieron filtraciones anastomóticas. Tres pacientes fueron sometidos a RAP sin conificación. En un paciente fue necesaria una resección más bien unilateral del músculo elevador por infiltración del esfínter. Dos pacientes requirieron resección en bloque de órganos adyacentes (vesículas seminales y vagina) a causa de un tumor localmente avanzado. En un paciente, la resonancia magnética mostró 2 ganglios linfáticos extra mesorrectales sospechosos, que fueron identificados y disecados intraoperatoriamente.

La resección local R0 fue exitosamente realizada en todos los pacientes. Trece especímenes demostraron un mesorrecto completo. Una pieza mostró un buen volumen de mesorrecto, pero con algunas irregularidades en su superficie.

NMIO y resultados funcionales
Nueve de los 11 pacientes sometidos a RAB tuvieron resultados positivos del NMIO (Tabla 2). Dos pacientes tuvieron resultados positivos unilaterales en el NMIO, sobre el lado derecho de la pelvis. La estimulación de los NEP resultó en amplitudes significativamente aumentadas en la señal electromiográfica basada en tiempo, confirmando la inervación intacta del EAI.

• TABLA 2: Neuromonitoreo intraoperatorio y resultados funcionales después de la RMT

( ) Los números entre paréntesis indican los resultados antes de la terapia neoadyuvante. * Unilateral. + Colostomía permanente. SACC: Seguimiento alejado después del cierre de la colostomía

El cierre de la colostomía se efectuó en 10 pacientes con un intervalo medio de 3,5 meses (rango 1 a 7 meses) después de la RAB. En 2 pacientes, el NMIO falló en demostrar la activación del EAI. Uno de esos pacientes no tenía un tono de reposo apreciable 6 meses después de la operación, presentaba un tono de contracción reducido y un canal anal fláccido al examen rectal digital. En esa etapa, el paciente prefirió una colostomía permanente. El otro paciente con NMIO negativo, desarrolló una inflamación perineal severa debido a una incontinencia fecal mayor de que apareció después del cierre de la colostomía. Los puntajes del SPERD estuvieron disminuidos, por lo que se confeccionó una colostomía permanente.

En los 2 pacientes con resultados positivos unilaterales del NMIO, el último control después del cierre de la colostomía, demostró puntajes de reposo y de contracción normales, continencia perfecta y sólo síntomas leves. Después del cierre de la colostomía, 7 pacientes con resultados positivos bilaterales del NMIO tuvieron puntajes SPERD tan buenos como los preoperatorios. En 4 de esos pacientes la continencia fue perfecta para gases y heces líquidas y sólidas. Tres pacientes (Nros. 4, 5 y 11 en la Tabla 2) reportaron sólo incontinencia menor, que fue atribuible a una rara pérdida de control para gases y ocasional escurrimiento de heces líquidas en uno de ellos. En los 3 pacientes sometidos a RAP, el NMIO realizado después de la disección mesorrectal circunferencial, mostró la ausencia del aumento de las amplitudes EMG del EAI.