Complicaciones en prematuros | 16 ABR 12

Incidencia y presentación de enterocolitis necrotizante en prematuros

La enterocolitis necrotizante en el recién nacido prematuro se describe en lactantes alimentados por vía enteral ocurriendo a los días o semanas de edad.
Autor/a: Dres. Wendy H. Yee, Amuchou Singh Soraisham, Vibhuti S. Shah, Khalid Aziz, Woojin Yoon, Shoo K. Lee Pediatrics 2012; 129; e298

La enterocolitis necrotizante (ECN) es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en lactantes prematuros. La incidencia de ECN se ha mantenido relativamente estable en épocas recientes en las poblaciones de lactantes con muy bajo peso de nacimiento (MBPN). El Instituto Nacional de Salud Infantil Eunice Kennedy Shriver y la Red de Investigación Neonatal para el Desarrollo Humano reportaron una incidencia media específica por edad gestacional (EG) de ECN del 3% al 11% entre 1997 y 2004 y del 5% al 15% entre 2003 y 2007. Otros centros individuales y redes neonatales han informado una incidencia similar de ECN. Un grupo de Australia ha informado una disminución en la incidencia de ECN del 12% entre 1992 y 1993, en comparación con un 6% entre 1998 y 1999 para los niños de 24 a 28 semanas de gestación.

Tradicionalmente, la ECN en el recién nacido prematuro se describe en lactantes alimentados por vía enteral ocurriendo a los varios días, si no semanas de edad. Lin y Stoll, en su revisión, afirman que "la enfermedad [ECN] es especialmente conmovedora, ya que afecta principalmente a lactantes prematuros que han sobrevivido al período neonatal precoz y posteriormente, se enfrentan a una enfermedad con alta morbilidad y mortalidad”. La mortalidad por ECN puede ser tan alta como del 50% y el tratamiento quirúrgico es necesario en casi el 20% al 40%. La relación inversa entre la EG y la edad de inicio de la ECN ha sido bien documentada, con lactantes de  término que se presentan con ECN en la primera semana de vida. En base a la experiencia clínica reciente, se plantea la cuestión de si existe un inicio más temprano de ECN emergente en la población de lactantes con MBPN como algunos niños parecen presentarse con ECN en la primera semana de vida.

Sankaran y col. informaron que no hubo una variación significativa en la incidencia de riesgo ajustado de la ECN entre las UCINs canadienses. Desde esa publicación, el número de UCINs participantes en la Red de Trabajo Neonatal Canadiense (RTNC) ha aumentado de 17 a 25. Mediante el uso de esta cohorte de red ampliada se llevó a cabo el presente estudio (1) para examinar la variación en la incidencia y (2) para identificar el momento de la presentación de la ECN en una cohorte nacional de base poblacional de lactantes < de 33 semanas de EG admitidos en las UCINs participantes de la RTNC.

Métodos

Población de estudio
Esta cohorte basada en población incluyó 16669 niños con EG < 33 semanas admitidos en 25 UCINs que participan en la RTNC entre el 1 de enero de 2003 y el 31 de diciembre del 2008.

Recolección de datos
La RTNC mantiene una base de datos nacional establecida para los fines de evaluación de resultados, evaluación comparativa, y mejora de calidad. Los datos para la RTNC son recogidos de las historias clínicas de los pacientes por extractores de datos entrenados en cada una de las UCINs participantes, de acuerdo con el manual de definiciones operativas normatizadas para variables y resultados definido por la RTNC. Los detalles de la recolección y gestión de datos han sido publicados previamente. Se obtuvo la aprobación ética de la junta de revisión institucional de cada una de las instituciones participantes.

Definiciones
Los índices de resultado neonatal se definieron de acuerdo con el manual de abstracción de datos de la RTNC. La EG se calculó a partir de la mejor estimación obstétrica basada en el examen ecográfico prenatal temprano, el examen obstétrico, y la historia obstétrica; si la estimación de la gestación pediátrica postnatal difería de la estimación obstétrica por más de 2 semanas, se utilizó la estimación pediátrica. La ECN se definió de acuerdo a los criterios de Bell modificados (≥ estadio 2), y el ductus arterioso persistente (DAP) se definió como el diagnóstico clínico más el tratamiento con indometacina, ligadura quirúrgica, o ambos. La displasia broncopulmonar se definió como la necesidad de oxígeno a las 36 semanas de EG corregida o al alta de las unidades participantes. La retinopatía del prematuro se diagnosticó de acuerdo con la clasificación internacional de  retinopatía del prematuro. El diagnóstico y la gravedad de la hemorragia intraventricular (HIV) se basaron en los criterios de Papile. La severidad de la enfermedad se midió por la Puntuación de la Fisiología Aguda Neonatal, versión II (PFAN-II) como se describió por Richardson y col. Se definió pequeño para la edad gestacional (PEG) como el peso al nacimiento (PN) < percentilo 10 para la EG dada, y se definió como estado de nacido fuera si el niño nació en un hospital diferente al que se encuentran las UCINs participantes. Las anomalías congénitas se identificaron a partir de una lista definida dentro de la base de datos de la RTNC.

Análisis de Datos
Se realizaron 2 análisis separados para identificar: (1) los factores de riesgo para ECN, y (2) los factores de riesgo para la aparición temprana de ECN.

En el primer análisis, se realizaron análisis univariados para describir las características de la población de estudio y para explorar las asociaciones entre las características de la  población y la ECN. Se utilizó un modelo de regresión logística multivariable para identificar los factores de riesgo para ECN. Las variables que demostraron ser significativamente diferentes (P < 0.05) entre los lactantes diagnosticados con ECN y aquellos sin ECN en el análisis univariado fueron seleccionadas como posibles factores de riesgo para ECN y entraron en el modelo.

Las variaciones en la incidencia de ECN entre las UCINs participantes para el período de estudio se examinaron mediante odds ratios de riesgo crudos y ajustados para la incidencia de ECN, donde el sitio con una tasa de incidencia mediana fue elegido como sitio de referencia. Las variables incluidas en el modelo ajustado fueron EG, puntuación de Apgar a los 5 minutos, PFAN-II, sexo femenino, parto por cesárea, lactante nacido fuera, y PEG.

El histograma del momento de inicio de la ECN para la cohorte sugirió una distribución bimodal con el primer pico en torno a los 8 días de vida y el segundo pico en torno a los 19 días de vida. La menor superposición entre las 2 distribuciones se notó que fue al día 14. En base a este punto de corte, se categorizó a la ECN de inicio temprano como la que ocurre a < de 14 días de edad y la ECN de inicio tardío la que ocurre a ≥ de 14 días de vida. Un segundo análisis se restringió al subconjunto de lactantes con ECN. En este segundo análisis, se realizaron análisis univariados para explorar las características de los niños con ECN de inicio temprano y tardío.
Se realizó un análisis de regresión logística multivariable para identificar factores de riesgo para la ECN de inicio temprano. Las variables significativas (P < 0,05) identificadas en los análisis univariados se introdujeron en el modelo de regresión. La significación estadística se consideró presente a un nivel de P < 0.05.

Resultados

ECN en la cohorte
De los 16669 lactantes prematuros < 33 semanas ingresados durante el período de estudio, 858 (5,1%) niños tuvieron ECN ≥ estadio 2. Los factores neonatales que se correlacionaron con ECN fueron menor PN, EG, y puntuación de Apgar a los 5 minutos, mayor PFAN-II al ingreso, lactante PEG, lactante nacido fuera, uso de narcóticos en los primeros 3 días de vida, y uso postnatal de esteroides. Las morbilidades clínicas asociadas significativamente con ECN fueron: síndrome de distréss respiratorio (SDR), DAP tratado con indometacina después de las 24 horas de vida, infección nosocomial, HIV ≥ grado 3, y mayor tiempo de ventilación. La mortalidad fue significativamente mayor en los niños con ECN en comparación con aquellos sin ECN. En el análisis de regresión logística multivariable, los factores de riesgo para ECN fueron la menor EG, lactante PEG, lactante nacido fuera, uso de narcóticos durante los primeros 3 días de vida, uso de esteroides postparto, y la presencia de anomalías congénitas.

Variaciones en la incidencia de ECN
La incidencia total de ECN fue de 858 de 16669 (5,1%) con una incidencia bruta variando del 1,3% al 12,9% (mediana 4,6%). Hubo una variación significativa en las incidencias de riesgo ajustado de ECN entre las UCINs participantes. Seis UCINs tuvieron un aumento significativo de la incidencia de ECN en comparación con el sitio de referencia con la tasa de incidencia mediana, mientras que 2 sitios tuvieron una menor incidencia de ECN.

ECN de inicio temprano versus tardío
El momento del diagnóstico de la ECN  (en días) se documentó en 841 de los 858 (98%) niños. De los 841 lactantes, 336 (40%) tuvieron ECN de inicio temprano, mientras que 505 tuvieron ECN de inicio tardío. La edad media (DE) al diagnóstico en el grupo con ECN de inicio temprano fue de 7,6 (3,1) días en comparación con 32 (17,2) días en el grupo con ECN de aparición tardía. La incidencia de ECN quirúrgica fue significativamente mayor en el grupo con ECN de inicio temprano (40%) en comparación con el grupo con ECN de inicio tardío (28%; P <  0,001). El pico de aparición de la ECN en esta cohorte fue aproximadamente a las 32 semanas de edad postmenstrual.

Los lactantes con ECN de inicio temprano eran de mayor PN y EG, tenían una mayor puntuación de Apgar a los 5 minutos, mayor probabilidad de parto por vía vaginal, menor PFAN-II, y menor tasa de anomalías congénitas en el análisis univariado. En comparación con los lactantes con ECN de inicio tardío, los niños con ECN de inicio temprano tuvieron menor incidencia de SDR, de DAP tratado con indometacina después de las 24 horas de vida, menor uso de esteroides postnatales, y corta duración de los días de ventilación. El análisis de regresión logística multivariable identificó que la mayor EG y el parto vaginal se asociaron con un aumento del riesgo de ECN de inicio temprano. El uso postnatal de esteroides no se asoció con ECN de aparición temprana. Hubo una tendencia hacia la reducción del riesgo de ECN de inicio temprano en los niños con DAP tratado con indometacina.

 

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