Bevacizumab en el tratamiento de edema macular por trombosis venosa de rama

El edema macular secundario es una de las principales razones de pérdida de agudeza visual en una trombosis venosa de rama. Según estudios anteriores ni la fotocoagulación en grilla, ni la inyección intravítreo de triamcinolona han sido  muy eficaces en el tratamiento del EM por trombosis venosa y la eficacia de pegaptanib intravítreo no está clara. Tampoco han dado muy buenos resultados las intervenciones quirúrgicas como vitrectomía, disección arteriovenosa, anastomosis coriorretiniana inducida por láser y canalización quirúrgica de las venas retinianas de rama.

Por lo tanto se siguió buscando un tratamiento más efectivo. Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado para combatir el factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV). En teoría, la trombosis vascular induce aumento del FCEV, dando lugar al incremento de la permeabilidad vascular y posterior edema.

Últimamente, varios estudios clínicos demostraron los beneficios del tratamiento anti-FCEV tanto para el EM como para la agudeza visual mejor corregida en pacientes con trombosis venosa de rama. Este tratamiento mínimamente invasivo podría ser más efectivo que la fotocoagulación en grilla, que suele ser el tratamiento indicado para estos casos.  Este sería el primer estudio con una gran cantidad de pacientes que permite un análisis detallado de subgrupos. De esta forma se pudieron investigar los diversos factores predictores como estado de perfusión macular, duración del EM, edad de los pacientes, agudeza visual en línea de base, cantidad de inyecciones aplicadas y tratamientos previos al bevacizumab intravítreo.

Pacientes y métodos:

Intervinieron 204 pacientes con EM secundario a trombosis venosa de rama. Todos recibieron tratamiento con bevacizumab intravítreo (1,25 mg/0,05 ml). El seguimiento fue de 18 a 54 semanas.) Se controló la agudeza visual mejor corregida y se realizó tomografía de coherencia óptica en línea de base y en controles posteriores cada 12 semanas. Se evaluó el estado de perfusión macular en línea de base en 84% de los ojos mediante  angiografía fluoresceínica. Los principales resultados evaluados fueron los cambios en la agudeza visual mejor corregida y en el espesor de la retina central. Se utilizaron los resultados a las 24 semanas para analizar los factores predictores.

Anteriormente, varios estudios prospectivos han demostrado un aumento significativo de 3 líneas en la agudeza visual mejor corregida junto con la reducción del edema macular. En esta cohorte de pacientes numerosa, se logró un aumento significativo de la agudeza visual mejor corregida media de dos líneas en el sexto mes y pudo mantenerse al año del seguimiento.

Teniendo en cuenta los resultados de otros estudios, pareciera que bevacizumab intravítreo podría ser el tratamiento más indicado para EM secundarios a trombosis venosa de rema. Sin embargo, la práctica clínica también ha revelado que algunos pacientes responden mejor que otros, siendo discutibles los factores que provocan dicha variabilidad. Debido al tamaño importante de la muestra, este sería el primer estudio que permite analizar los probables factores predictores en detalle para poder estimar previamente la eficacia del tratamiento.

Uno de los puntos que crea mayor discusión es la repercusión en el tratamiento del estado de perfusión de la mácula. A pesar de que se han reconocido los beneficios de bevacizumab en ojos con EM y anillo capilar foveal con perfusión, el tratamiento con bevacizumab del EM isquémico provoca dudas. Tampoco se recomienda la fotocoagulación en grilla para tratar la trombosis venosa de rama sin perfusión capilar foveal.

El presente estudio pudo demostrar por primera vez que los pacientes con EM isquémico pueden responder muy bien al tratamiento con bevacizumab. Estos tuvieron una pronunciada reducción del espesor de la retina central y una mejora considerable de la agudeza visual de dos líneas, comparable a los resultados en el EM de ojos con perfusión. Este resultado alentador se contrapone a lo observado en estudios anteriores.

Se debe tener en cuenta que los ojos con EM isquémico presentan una agudeza visual baja en línea de base, lo que hace que la mayoría no logre una agudeza visual que le permita leer aún con una buena respuesta al tratamiento. Los cambios estructurales irreversibles provocados por la hipoxia persistente en el centro de la mácula son aparentemente los responsables de esto. Los pacientes quieren lograr una visión que les sirva y aunque mejore su agudeza visual con el tratamiento, a veces se ven decepcionados. Por otra parte, los pacientes con perfusión se ven satisfechos al recuperar dos líneas de agudeza visual porque la mayoría consigue leer.

Otro punto importante es el momento óptimo para iniciar el tratamiento con bevacizumab. Al igual que ocurre con la fotocoagulación en grilla, el tratamiento con bevacizumab, según los resultados de nuestra investigación, no logra mejorías duradera en un EM de más de un año de duración. El deterioro irreversible de la agudeza visual podría deberse al daño de los fotorreceptores como resultado del EM crónico. Por lo tanto, cuanto antes se inicia el tratamiento del EM mejor será el resultado.