Estudio de 14 años | 14 MAY 12

Tendencia a cambios en la indicación quirúrgica y manejo de la enfermedad de Graves

Los autores revisan la experiencia de su institución, examinando específicamente la tendencia en las indicaciones quirúrgicas, tipos de resección y resultados de la cirugía.
Autor/a: Yip J, Lang BHH, Lo CY Am J Surg 2012; 203(2):162-167

Introducción

La enfermedad de Graves (EG) es una enfermedad autoinmune con un curso clínico impredecible. Es causada por anticuerpos contra los receptores tiroideos que activan el receptor de la tirotrofina, llevando a la estimulación de la síntesis del adenosin monofosfao cíclico y a la producción de hormonas tiroideas en las células foliculares [1,2]. La EG es la causa más común de hipertiroidismo tanto en adolescentes como en adultos [2]. Las opciones de tratamiento incluyen drogas antitiroideas (DAT), terapia radioactiva con iodo (TRI) y cirugía. Aunque la mayoría de los clínicos recomendarían las DAT como la primera línea de tratamiento, eso tiende a variar en diferentes partes del mundo [3].

En Europa y Asia, la DAT es la primera línea de tratamiento, con la TRI y la cirugía como segunda línea, en caso de recidiva, mientras que en los EEUU, la DAT se usa comúnmente como un adyuvante antes de la TRI o la cirugía [4-7]. La institución en donde se desempeñan los autores de este trabajo, ha adoptado desde hace mucho tiempo el primer abordaje y ello ha llevado a resultados satisfactorios [8]. No obstante, la decisión entre la TRI y la cirugía para la EG recidivada, después de un adecuado tratamiento con DAT, sigue siendo controversial, porque hay pocos estudios disponibles [6,7]. En la práctica, esa decisión clínica es influida por la presencia o ausencia de indicaciones quirúrgicas.

Las indicaciones quirúrgicas generalmente aceptadas incluirían la edad joven, fracaso o rechazo a las DAT, embarazo, bocios grandes con síntomas compresivos, oftalmopatía de Graves (OG) severa y sospecha de malignidad [6,7]. Sin embargo, dado que esas indicaciones no han sido bien establecidas y publicadas en guías prácticas [6,7,9,10], los autores de este trabajo postulan que las mismas pueden cambiar con el tiempo dentro de la propia institución. Los análisis de costo-efectividad realizados en los EEUU y Europa, muestran que la cirugía puede ser una opción más costo-efectiva que la TRI o la DAT solas, en el tratamiento del hipertiroidismo [11,12], por lo que los autores consideraron que sería adecuado e importante revisar la experiencia de su institución, examinando específicamente la tendencia en las indicaciones quirúrgicas, tipos de resección y resultados, en un grupo consecutivo de pacientes con EG recidivada, manejados durante un período de 14 años.

Pacientes y métodos

Se realizó una revisión retrospectiva de todos los pacientes que fueron sometidos a tiroidectomía, en la unidad de cirugía endocrinológica de los autores, para el tratamiento de la EG entre 1995 y 2008. Todos los datos fueron recolectados prospectivamente. Durante ese período de 14 años, hubo 346 pacientes que fueron sometidos a tiroidectomía por EG recidivada. Todos los pacientes tenían una evaluación del seguimiento alejado de, al menos, 12 meses. La recidiva fue definida como una recurrencia del hipertiroidismo después de 18 meses de DAT. Entre los pacientes, 121 (35,0%) tenían más de una recidiva de la EG. Todos los pacientes sometidos a cirugía fueron seguidos por el equipo quirúrgico. La edad media al momento de la operación fue de 30,0 años (rango 11,8-76,2).

La relación hombre-mujer fue de 60:286 ó 1:4,8. Ocho pacientes (2,3%) recibieron uno o más cursos de TRI antes de la cirugía y 132 (38,2%) tenían signos de OG en el examen clínico. Para evaluar los cambios de la tendencia en el tratamiento quirúrgico durante el período en estudio, los pacientes fueron divididos en 2 períodos de tiempo (período 1: 1995-2001; período 2: 2002-2008). Los datos demográficos de los pacientes, tratamientos preoperatorios, indicaciones para la cirugía, extensión de la tiroidectomía, anatomía patológica y resultados quirúrgicos, fueron comparados entre los 2 períodos.

La estrategia de tratamiento de la EG siguió siendo la misma a través del todo el período en estudio. La primera línea de tratamiento fue 18 meses de DAT (tanto con carbimazol o propiltiouracilo). Los agentes β-bloqueantes fueron usados para el control sintomático. Se consideró la TRI o la cirugía para el fracaso de la terapia médica o la recidiva, después de 18 meses de DAT. Antes de tomar la decisión de la cirugía, se les explicó a todos los pacientes con recidiva, los riesgos y los beneficios tanto de la TRI como de la cirugía. Se alcanzó luego un acuerdo mutuo sobre la elección de la terapia.

A aquellos con indicaciones quirúrgicas absolutas o relativas, listadas en la Tabla 1, se les aconsejó la cirugía en lugar de la TRI. Se registró cual fue la indicación o razón principal para elegir la cirugía en lugar de la TRI. Si un paciente no tenía una indicación absoluta o relativa clara para la cirugía, pero expresaba su preferencia por la misma, se lo registró como preferencia del paciente. No obstante, si un paciente no tenía indicación quirúrgica y no había expresado preferencia por la cirugía, fue registrado como no documentado.

• TABLA 1: Lista de indicaciones absolutas y relativas para la cirugía en la EG

En términos de preparación para la cirugía, se les prescribió a todos los pacientes DAT para alcanzar el eutiroidismo, antes de la cirugía. Los agentes β-bloqueantes fueron prescritos para el control sintomático. No se administró rutinariamente la solución de Lugol. La tiroidectomía subtotal era el procedimiento de elección en la institución de los autores antes del año 2000. Después de ello, la tiroidectomía total se volvió el procedimiento preferido. Las razones para el cambio en el abordaje quirúrgico fueron descritas previamente [8]. La tiroidectomía subtotal fue definida como una resección que dejaba 2 ó 3 gr de remanente tiroideo, tanto en un lado como en los 2 lados, mientras que la tiroidectomía casi total era la resección que dejaba menos de 1 gr de remanente. Las técnicas quirúrgicas y los cuidados postoperatorios han sido descritos previamente [13].

Los niveles de calcio y fosfato séricos fueron medidos dentro de las 6 horas y cada 12 horas después de la cirugía, hasta su estabilización. Los suplementos de calcio ± análogos de la vitamina D fueron prescritos para aquellos con hipocalcemia sintomática o con niveles de calcio menores de 1,70 mmol/L (rango normal: 2,11-2,55 mmol/L). Los pacientes que pudieron discontinuar el suplemento de calcio más análogo de vitamina D por normocalcemia, dentro de los 12 meses de la cirugía, fueron categorizados como con hipoparatiroidismo temporario, mientras que aquellos que tuvieron que continuar por más de 12 meses, junto con un nivel de hormona paratiroidea sérica por debajo de lo normal (rango normal: 11-54 pg/mL), fueron categorizados como con hipoparatiroidismo permanente. Se administró suplemento oral de tiroxina en día del egreso, para el reemplazo hormonal, dependiendo de la edad y del peso corporal del paciente.

Se realizó rutinariamente una laringoscopía directa perioperatoria antes y dentro de la primera semana después de la cirugía, para evaluar la función de la cuerda vocal. La parálisis del nervio laríngeo recurrente (NLR) de más de 6 meses de duración, después de la tiroidectomía, fue documentada mediante laringoscopía directa y considerada como permanente. Para calcular las tasas de parálisis transitoria y permanente del NLR, se usó el número de nervios en peligro. No hubo ningún paciente con parálisis de cuerda vocal preoperatoria o que necesitara el sacrificio intencional del NLR al momento de la cirugía. El número total de nervios en riesgo fue 692 (estos es, 346 x 2). Todos los datos relevantes, clínicos, de laboratorio, radiológicos y perioperatorios, fueron recolectados prospectivamente y los del seguimiento alejado fueron actualizados regularmente, en una base de datos tiroideos computarizada.

El análisis estadístico fue realizado mediante la prueba de Chi-cuadrado o la exacta de Fisher, para comparar las variables discretas y la prueba de U de Mann-Whitney se usó para comparar las variables continuas entre los grupos. Un valor de P de menos de 0,05 indicó significación estadística. Los análisis estadísticos fueron realizados usado el programa SPSS 10.0 para Windows (SPSS, Chicago, IL).

Resultados

La Tabla 2 muestra una comparación de las características basales de los pacientes entre los 2 períodos de tiempo. Los pacientes en el período 1 fueron significativamente más jóvenes en la edad media al momento de la cirugía, que aquellos en el período 2 (29,0 vs 32,0 años; P = 0,001). La relación del género fue similar en los 2 períodos. La proporción de pacientes con antecedentes de tabaquismo/fumadores activos antes de la TRI y con antecedentes familiares positivos de EG, fue similar en los 2 períodos. Interesantemente, a pesar de la edad más joven al momento de la cirugía, el número medio de pacientes que tuvo recidivas en el período 1 fue significativamente mayor que en el período 2 (2 vs 1; P <0,001). En términos de indicaciones quirúrgicas, la preferencia de los pacientes continuó siendo la razón más común para elegir la cirugía por sobre la TRI, en los períodos 1 y 2 (32,2% vs 31,9%, respectivamente; P = 0,753). Sin embargo, la OG como indicación de cirugía, aumentó significativamente desde el 13,9% al 30,1% en el período 2 (P = 0,02), mientras que el rechazo de la TRI disminuyó significativamente  desde el 25,0% al 6,0% en el período 2 (P < 0,001). Otras indicaciones, como malignidad/sospecha de malignidad, intolerancia a la DAT, edad joven y planificación de embarazo, fueron similares en los 2 períodos.

• TABLA 2: Comparación de las características basales de los pacientes e indicaciones quirúrgicas entre los períodos 1 y 2

La Tabla 3 muestra una comparación del tratamiento quirúrgico y de los resultados entre los períodos 1 y 2. La proporción de tiroidectomías totales/casi totales aumento desde el 31,1% al 94,0% entre los períodos 1 y 2, mientras que la proporción de tiroidectomías subtotales disminuyó desde el 68,9% al 6,0%. Ese cambio fue estadísticamente significativo (P < 0,001). Las proporciones de autotrasplante paratiroideo, peso de la glándula resecada y duración media de la cirugía, permanecieron similares durante los 2 períodos, pero hubo una pérdida media de sangre significativamente menor entre el período 1 y el 2 (100 vs 50 mL; (P < 0,001). No obstante, hubo significativamente más hipoparatiroidismo en el período 2 que en el período 1 (31,3% y 13,9%, respectivamente; P < 0,001). Las tasas de hipoparatiroidismo permanente en los períodos 1 y 2 fueron de 2,8% y 5,4%, respectivamente (P = 0,212). No hubo diferencias significativas en la parálisis temporaria o permanente de la cuerda vocal, en el sangrado postoperatorio y en las tasas de infección, entre los 2 períodos. En el período 1, después de una media de seguimiento alejado de 107,2 meses, hubo 10 pacientes (5,6%) que tuvieron una EG persistente o recurrente: 5 pacientes requirieron TRI adicional y los otros 5 decidieron reanudar la DAT. Dos de los 5 pacientes que recibieron TRI eventualmente se volvieron hipotiroideos y requirieron tiroxina de reemplazo. En el período 2, después de una media de seguimiento alejado de 48,7 meses, no hubo ningún paciente que desarrollara EG recidivada y que requiriera TRI o DAT. Por lo tanto, la tasa global de EG persistente o recurrente en la tiroidectomía subtotal fue de 10 sobre 134 (7,5%). Dada la gran proporción de tiroidectomías totales/casi totales, hubo una proporción significativamente más alta de pacientes que requirieron reemplazo diario con tiroxina en el período 2, en relación con el período 1 (164 de 166 [98,8%] vs 157 de 180 [87,2%]; P < 0,001). De las 134 tiroidectomías subtotales efectuadas, sólo 23 pacientes (17,2%) mantuvieron una función tiroidea normal, no requiriendo terapia de reemplazo tiroxínico diario.

• TABLA 3: Comparación del tratamiento quirúrgico y de los resultados entre los períodos 1 y 2

Comentarios

La EG es una condición autoinmune asociada con la estimulación glandular por un anticuerpo estimulante del receptor de la tirotrofina [1]. Esa estimulación resulta en un hipertiroidismo y es la causa más común de hipertiroidismo, tanto en adultos como en adolescentes [2]. El tratamiento recomendado para una EG recién diagnosticada es un curso de DAT de 18 meses de duración, pero ese tratamiento ocasiona una remisión a largo plazo en el 40% al 50% de los pacientes y para aquellos que recidivan, la elección sigue siendo DAT, TRI o cirugía [3]. La continuación de la DAT no es generalmente recomendada, porque usualmente significa una terapia de por vida, monitoreo frecuente de la función tiroidea y conlleva el riesgo de efectos colaterales con amenaza de vida, tales como agranulocitosis y hepatotoxicidad [14]. En consecuencia, los pacientes con EG recidivada son manejados con TRI o cirugía. No obstante, la decisión entre TRI y cirugía varía entre las instituciones y ha sido muy influenciada por un conjunto de indicaciones que algunos consideran absolutas, aunque otros las consideran relativas [6,7]. Una de las ramas de este estudio fue evaluar si las indicaciones absolutas y/o relativas cambiaron con el paso del tiempo. Aunque las proporciones para la mayoría de las indicaciones permanecieron similares entre los períodos 1 y 2, la proporción de OG como un indicador principal, aumentó desde el 13,9% al 30,1% (P < 0,001), mientras que la proporción de rechazo de la TRI disminuyó desde el 25,0% al 10,2 % (P < 0,001). Vale la pena señalar que esos cambios fueron atribuidos no sólo al cambio de actitud y/o preferencia del paciente, sino también a las preferencias de los médicos y cirujanos [7,15]. Una postulación para los cambios pudo haber estado relacionada con la comprensión de que la cirugía podría prevenir el empeoramiento o progresión de la OG y que la TRI, en presencia de una OG severa, podría empeorarla [16-20].

Además de alcanzar un control rápido y durable del hipertiroidismo, la tiroidectomía total/casi total podría revertir la OG mediante la reducción del grado de proptosis, ancho de los párpados y diplopía [16]. Weber y col. [17], reportaron su experiencia con 20 pacientes con OG y hallaron que 18 pacientes tuvieron una mejoría marcada o una estabilización de su enfermedad ocular tiroidea, después de la tiroidectomía. En un meta-análisis de ensayos controlados y randomizados, Acharya y col. [18], encontraron que la TRI para la EG se asoció con un riesgo 4 veces mayor de empeoramiento de la OG. En un estudio sueco, cerca de un tercio de los pacientes con OG experimentó una progresión o empeoramiento de su condición ocular después de la TRI, aunque el impacto fue mucho menor para la cirugía o la DAT (16% y 10%, respectivamente) [19]. Sin embargo, debería señalarse que ese efecto de empeoramiento de la TRI podría ser disminuido mediante la administración de glucocorticoides [20]. Permanece poco claro porque unos pocos pacientes rechazaron la TRI como indicación quirúrgica. Una explicación podría ser que fue causada por una mejor aceptación del paciente y educación sobre el uso de la TRI para la EG recidivada, porque ha existido un temor general y un concepto equivocado sobre el uso de la radiación o de sustancias radiactivas entre la población de pacientes de los autores [21]. Quizás más datos sobre la tendencia al uso de la TRI en la EG en ese período podrían ser de ayuda en el futuro.

Merece señalarse que la preferencia de los pacientes siguió siendo la indicación más común en ambos períodos de tiempo. Un hallazgo similar fue observado en otras series [15,22]. Parecería que, a pesar de la explicación sobre las ventajas y desventajas de la TRI y la cirugía, un tercio de los pacientes quirúrgicos sin indicación quirúrgica aparente, aún prefieren la cirugía sobre la TRI. Ese grupo de pacientes mostró disfrutar de un alto nivel de satisfacción después de la cirugía [15]. Dado que los datos sobre la TRI no estuvieron disponibles, este estudio fue incapaz de determinar qué proporción global de pacientes con EG eligió la cirugía sobre la TRI. Los autores sospechan que esa decisión pudo haber estado influenciada por otras características de los pacientes, tales como el nivel de educación y el bagaje cultural. Tal vez estudios futuros podrían examinar esa cuestión más estrechamente.

Aunque el número total de tiroidectomías para la EG recidivada permaneció similar en cada período de 7 años, hubo algunas diferencias significativas en las características preoperatorias de los pacientes, tratamiento quirúrgico y resultados de la cirugía. Comparado con el período 1, los pacientes en el período 2 fueron significativamente mayores en la media de la edad (32,0 vs 29,0 años; P = 0,001), tuvieron un número menor de recidivas antes de la cirugía (2 vs 1; P = 0,02) y tuvieron una duración más corta de la DAT antes de la cirugía (18 vs 36 meses; P < 0,001). Desde la perspectiva de los cirujanos, eso podría haber sido el resultado del patrón cambiante de derivación, así como de un umbral más bajo para la cirugía.

Dado que el objetivo final de la tiroidectomía es alcanzar la tasa más baja de recidiva en el largo plazo, más que mantener el eutiroidismo después de la cirugía, desde el año 2000 en adelante, la tiroidectomía total/casi total fue preferida sobre la tiroidectomía subtotal. Como resultado de ello, desde el período 1 al 2, la proporción de tiroidectomías totales/casi totales efectuadas aumentó significativamente desde el 31,1% al 94,0%, mientras que las tiroidectomías subtotales disminuyeron desde el 68,9% al 6%. Hubo también una pérdida de sangre significativamente menor en el último período. Como era esperable, todos los pacientes después de una tiroidectomía total/casi total requirieron reemplazo tiroxínico de por vida, pero ninguno sufrió una EG persistente o recurrente. En contraste, el 17,2% de los pacientes después de la tiroidectomía subtotal, mantuvo una función tiroidea normal y no requirió reemplazo tiroxínico diario y la tasa global de EG persistente o recurrente fue del 7,5% (10 de 134). Eso parece concordar con la mayoría de las series, aunque algunas han reportado tasas tan altas como el 30% [22-24]. En un meta-análisis recogiendo 35 estudios que comprendieron 7.241 pacientes, Palit y col. [24], observaron que la tiroidectomía subtotal tuvo una tasa del 7,9% de EG persistente o recurrente, mientras que la tiroidectomía total/casi total tuvo una tasa de cero de EG persistente o recurrente. No obstante, fue preocupante hallar que el riesgo de hipoparatiroidismo transitorio aumentó desde el 13,9% al 31,3%. Indudablemente, eso estuvo relacionado con el aumento en la proporción de tiroidectomías totales/casi totales realizadas en el período 2, porque las técnicas quirúrgicas no cambiaron significativamente en ese período. Aunque la tasa de hipoparatiroidismo permanente no fue estadísticamente significativa, una tasa del 5,4% parece ser significativamente más alta, que la tasa reportada por los autores para el bocio multinodular benigno [13]. Sin embargo, otros autores han reportado un hallazgo similar [22,25-27]. El riesgo aumentado de hipoparatiroidismo transitorio puede estar relacionado con adherencias entre la cápsula tiroidea y las glándulas paratiroides, así como con el riesgo de visibilidad reducida causado por el sangrado de la glándula tiroides, cuando se rompe la cápsula durante la disección. Quizás la administración rutinaria de solución iodada de Lugol antes de la tiroidectomía, puede reducir el sangrado tiroideo y mejorar la visibilidad de las glándulas paratiroides, pero en la experiencia de los autores de este trabajo, algunos pacientes podrían no tolerar el gusto y ocasionalmente podría ocasionar reacciones alérgicas y efectos colaterales desagradables. Por lo tanto, la solución de Lugol no fue administrada rutinariamente durante el período en estudio. Otra estrategia posible para reducir la tasa de hipoparatiroidismo podría ser el reimplante paratiroideo rutinario en vez de selectivo, porque ha demostrado ser efectivo para reducir la tasa de hipoparatiroidismo permanente [28].

No obstante, los hallazgos descritos deberían ser interpretados con cautela, porque están basados en la experiencia de una sola institución y los autores no pueden descartar un cierto grado de desvío institucional y de selección. Además, el volumen de tiroidectomías realizadas durante el período en estudio fue más del doble en 2008 (desde 120 a 300 casos/año) y, por lo tanto, el porcentaje relativo de tiroidectomías realizadas por EG disminuyó. Aunque la cultura de derivación de los médicos no cambió radicalmente durante el período en estudio, la EG es una enfermedad que requiere un abordaje multidisciplinario y, por lo tanto, este estudio no fue capaz de brindar un cuadro completo sobre la indicación y manejo de la EG, dado que los datos sobre TRI y DAT, no estuvieron completamente disponibles al momento del análisis.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Política de privacidad | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2024