Impacto de la histología en la sobrevida en los sarcomas retroperitoneales

Introducción

Los sarcomas de tejidos blandos retroperitoneales (STBR) son neoplasias relativamente raras, ocurriendo con una incidencia de aproximadamente 1.000 casos nuevos anualmente en los Estados Unidos y siendo responsables del 10% al 15% de los sarcomas de tejidos blandos (STB). Los STBR pueden mostrar una miríada de tipos histológicos, con conductas biológicas dispares [1-3]. La resección radical sigue siendo la piedra angular de una terapia efectiva para los STBR. A pesar de la amplia aplicación de las resecciones retroperitoneales extensas, el pronóstico post-resección de los pacientes con STBR es difícil de determinar basado sólo en los sistemas actuales de estadificación. Esto puede ser el resultado, en parte, de la aplicación uniforme de los sistemas de estadificación de los STB a través de múltiples histologías y regiones anatómicas.

El sistema actual del American Joint Committee on Cancer (AJCC) [4] se aplica a todos los STB y descansa sobre el tamaño del tumor, profundidad, grado histológico, estado de los ganglios linfáticos y la presencia de enfermedad metastásica. Muchas de esas variables de estadificación pueden no ser clínicamente relevantes para los pacientes con STBR, dada su propensión al gran tamaño tumoral, localización profunda inherente y distribución histológica. El objetivo de este estudio fue analizar los factores predictivos de recidiva y sobrevida para los pacientes con STBR resecados. Los autores partieron de la hipótesis de que una clasificación basada en la histología [5] podría ser útil para predecir los resultados en los pacientes con STBR.

Material y métodos

Los autores emprendieron una revisión retrospectiva, aprobada por el comité institucional de revisión, de pacientes consecutivos con STBR histológicamente confirmado, primario, no metastásico, que fueron sometidos a resección con intención curativa, desde enero de 1992 hasta diciembre de 2007. Todos los pacientes fueron sometidos a evaluación multidisciplinaria y resección, en la División de Cirugía Oncológica de la Universidad de Louisville. En todos los casos, se efectuó una resección quirúrgica agresiva con el objetivo de lograr la resección total macroscópica, definida como resección completa por el cirujano actuante. Cuando estuvo indicado, se realizó resección multivisceral. La quimioterapia o radiación adyuvantes fueron aplicadas selectivamente, a discreción del equipo multidisciplinario. Se revisaron los reportes anatomopatológicos originales y el diagnóstico histopatológico primario, de acuerdo con lo descrito por Anaya y col. [5], en 3 subgrupos: tumores lipomatosos atípicos (TLA) [6], tumor lipomatoso no atípico liposarcoma (LSC no-TLA) u “otros”.

El agrupamiento por estadios de la AJCC (7° edición) [4] fue determinado para cada paciente, basado en el tamaño del tumor, localización, grado, estado de los ganglios linfáticos y grado tumoral. El tamaño fue determinado por el examen anatomopatológico macroscópico o por imágenes de sección transversal. Todos los STBR fueron considerados como profundos, para los propósitos de la estadificación AJCC. El grado fue determinado por la revisión anatomopatológica después de la resección y clasificado usando un sistema ya sea de 2 grados (por ej., alto versus bajo grado) o de 3 grados (Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer [7]). El estatus de resección fue  determinado por una revisión del protocolo operatorio. Los registros fueron revisados en búsqueda de antecedentes de uso de quimio o radioterapia. La sobrevida libre de enfermedad (SLE) fue definida como el tiempo desde el tratamiento definitivo hasta cualquier recidiva. La sobrevida global (SG) fue definida como el tiempo desde el tratamiento definitivo hasta la muerte.

La computación estadística fue realizada con el programa  PASW 18 (IBM Corp, Somers, NY) y el SAS 9.2 (SAS Institute Inc, Cary, NC). Los grupos fueron comparados utilizando análisis de varianza. La SLE y la SG fueron calculadas utilizando el método de Kaplan-Meier [8], y comparadas empleando la prueba de log-rank. La significación estadística fue inferida para una P < 0,05. El análisis univariado fue realizado utilizando la prueba de log-rank para comparar la SLE y la SG. Las variables asociadas con diferencias en la SLE y SG (P < 0,20) fueron ingresadas en un modelo multivariado de riesgos proporcionales (Cox) [9], para identificar a los predictores de SLE y SG disminuidas.

Resultados

Características de los pacientes y de los tumores
Un total de 60 pacientes consecutivos con STBR primarios, no metastásicos, que fue sometido a resección con intención curativa, fue incluido en este análisis. La Tabla 1 brinda la distribución y clasificaciones histológicas. La mayoría de los STBR fue clasificada como “otros” (62%), siendo el tipo histológico más común los leiomiosarcomas (31%), seguido  por los TLA (27%) y los LPS no-TLA (12%).

• TABLA 1: Distribución histológica de pacientes con STBR primarios (n = 60)

La Tabla 2 detalla las características de los pacientes, tumor y tratamiento en esta serie. Los pacientes tuvieron entre 17 y 87 años, con una media para la edad de 57 años. No hubo diferencia en la edad entre los 3 grupos histológicos La distribución de pacientes masculinos y femeninos no fue estadísticamente diferente entre los agrupamientos histológicos.

• TABLA 2: Características de pacientes, tumor y tratamiento por agrupamiento histológico

El tamaño medio del tumor en esta serie fue de 18,1 cm, yendo desde los 2 cm a los 75 cm. Los tumores clasificados como TLA tendieron a ser más grandes que aquellos clasificados tanto como LSC no_TLA o como otros (P < 0,01). Sólo 10 pacientes (6%) se presentaron con un STBR midiendo 5 cm o menos.

El 53% de los pacientes tenía tumores de bajo grado, con el 50% de los tumores de bajo grado clasificado como TLA. La diferencia estadísticamente significativa ente los 3 agrupamientos histológicos (P < 0,001) se produjo por el hecho de que todos los TLA fueron de bajo grado por definición. No hubo diferencia significativa en la distribución de grado tumoral entre los LSC no-TLA y el grupo de otros (P = 0,7).

Dos pacientes recibieron quimioterapia neoadyuvante. Ningún paciente recibió radioterapia preoperatoria. El 13% de los pacientes (n = 8) recibió quimioterapia adyuvante. La radioterapia adyuvante fue usada en el 25% de los pacientes. El uso de quimioterapia o radioterapia adyuvantes no fue estadísticamente diferente entre los 3 grupos histológicos (P = 0,51 y 0,27, respectivamente).

La resección total macroscópica fue exitosa en el 97% de los pacientes, con un 17% que requirió resección concomitante de órganos. Las tasas de resección total macroscópica o de resección de órganos, no fueron estadísticamente diferentes entre los 3 grupos histológicos (P = 0,2 y 0,95, respectivamente).

Análisis de la sobrevida

La media del seguimiento para esta serie fue de 24 meses (rango 7-111 meses). Los resultados del análisis univariado se muestran en la Tabla 3. Los predictores univariados de SLE aumentada a 5 años, incluyeron una resección total macroscópica exitosa (52% en contraste con 8%; P = 0,001), con una tendencia hacia una SLE aumentada observada para los tumores de grado alto (G2/G3) comparado con los de grado bajo (G1) (49% en contraste con 26%, P = 0,06). El tamaño del tumor, la quimio o radioterapia adyuvante, el agrupamiento por estadios AJCC y el agrupamiento histológico no se asociaron con diferencias en la SLE (P > 0,10). La variable del tamaño del tumor fue dicotomizada a 14 cm, basado en la media del tamaño tumoral en esta serie. Cuando se trató como una variable continua o dicotomizada a 5 cm por la estadificación T del AJCC, no se encontró una asociación significativa con la SLE (P > 0,3).

• TABLA 3: Análisis univariado de las variables asociadas con SLE y SG

* Seguimiento a 5 años aún no obtenido