Informe de la OMS acerca del fraude en la asistencia sanitaria

Ben Jones y Amy Jing dan a conocer algunos esfuerzos por hacer frente «al último de los grandes costos de la asistencia sanitaria que aún no se reduce».
 
La carrera delictiva de Stephen y Linda Schneider llegó a su fin. El matrimonio de médico y enfermera había operado un «pill mill» —un dispensario ilegal de medicamentos que solo se venden con receta— en el estado de Kansas. El año pasado fueron declarados culpables de fraude y otros delitos y sentenciados, respectivamente, a 30 y 33 años de cárcel.

Las transacciones ilegales del matrimonio ocasionaron más de un centenar de casos de sobredosis que obligaron a los afectados a acudir a los servicios de urgencias y se vincularon con 68 muertes. La investigación del caso, que tardó cuatro años y en la que intervinieron una docena de cuerpos policiacos y organizaciones de asistencia sanitaria, recibió en 2010 el premio a «la investigación del año» otorgado por la Asociación Nacional contra el Fraude en la Asistencia Sanitaria de los Estados Unidos.

OMS/J Holmes

Los medicamentos de venta con receta pueden ser un objetivo de los defraudadores.

Con todo, a Lou Saccoccio, director ejecutivo de dicha asociación, le parece que para combatir el fraude en la asistencia sanitaria las sentencias rigurosas no bastan. «El delito se cometió y el dinero se esfumó. Tenemos que centrarnos más en la prevención.»

El señor Saccoccio calcula que, al terminar 2011, en los Estados Unidos se habrán perdido por el fraude unos US$ 75 000 millones; pero agrega que hay señales de cambio. «Las aseguradoras privadas y los programas públicos están empezando a centrarse más en la prevención y sus aspectos sistémicos.»

A diferencia del caso Schneider, la mayor parte de los fraudes de la asistencia sanitaria son lo que los especialistas como Saccoccio denominan «de gran volumen y poco valor». La falsificación de la firma de un médico en una receta o el robo de material médico esencial puede parecer trivial, pero cuando se va sumando alcanza miles de millones de dólares al año

El cálculo más reciente (2008) del gasto anual mundial en asistencia sanitaria realizado por la Organización Mundial de la Salud arrojó US$ 5,7 billones. Cada año, un 7,29% de ese total (unos US$ 415 000 millones) se pierde a causa de los fraudes (y los errores), según las cifras dadas a conocer el mes pasado por el Centro de Estudios para Combatir el Fraude de la Universidad de Portsmouth y la empresa de contabilidad PFK en el Reino Unido. Jim Gee, director de los Servicios para Combatir el Fraude de la empresa PKF, considera que el fraude es «el último de los grandes costos de la asistencia sanitaria que aún no se reduce».

«Cuanto más pronto tratemos el fraude como un costo cualquiera que debe ser cuantificado y limitado al mínimo, más pronto habrá más dinero para mejorar la asistencia de los pacientes», afirma el señor Gee, quien encabezó el Servicio Antifraude del Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino unido entre 1998 y 2006. Desde que dejó el NHS, el señor Gee ha venido trabajando con proveedores de servicios de salud en diferentes países y ha ayudado a elaborar las primeras estimaciones mundiales del fraude en la asistencia sanitaria.

«Estas cifras nuevas ponen de relieve la magnitud mundial del problema», comenta el señor Gee. «Ningún país está exento. [El fraude] afecta a toda clase de sistemas de asistencia sanitaria, sean públicos o privados.»

OMS /T Pietrasik

La confianza es esencial en la relación médico-paciente

El fraude en la asistencia sanitaria adopta muchas formas: desde el robo de una silla de ruedas hasta las bandas de la delincuencia organizada que roban información de los pacientes y establecen empresas ficticias que cobran a las aseguradoras por unos «servicios fantasma». En China, por ejemplo, algunas familias usan la identificación de la asistencia sanitaria del miembro que tiene la mejor cobertura. En Sudáfrica, la gente reclama servicios que no ha recibido, y en los Estados Unidos, donde los prestadores de servicios cobran directamente a las aseguradoras, el fraude puede adoptar la forma de cargos excesivos conocidos como upcoding (inflación de los códigos).

En Sudáfrica, Simanga Msane, encargado de desarrollo comercial de Qhubeka Forensic Services, empresa de Johannesburgo que investiga fraudes, cree que el sistema de asistencia sanitaria sudafricano es defraudado al son de unos 4000 millones a 8000 millones de rand al año (el equivalente de unos US$ 500 mil a US$ 1000 millones). En el Reino Unido, entre 2008 y 2009, el NHS perdió por fraudes alrededor del 3% de su gasto, según la investigación de la Universidad de Portsmouth. Esta cifra representa una reducción frente a las estimaciones de más de un 5% 10 años atrás.

En los Estados Unidos, según afirma el señor Saccoccio, se han logrado algunos adelantos en los esfuerzos por lograr que los sistemas de salud sean más resistentes a los fraudes. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), la dependencia federal que administra el programa de seguro para los ancianos y el programa de salud pública para las personas de bajos ingresos, está empezando a usar tecnologías a base de modelos predictivos que detectan tendencias del fraude en la asistencia sanitaria. Esto se hace con un sistema elaborado en el sector privado y que está ideado para atrapar a los defraudadores antes de que causen daño.

«El sistema se basa en algoritmos y procesos analíticos que examinan los reclamos de reembolso de Medicare cuando se formulan, asigna puntuaciones de riesgo y emite alertas al CMS antes de que se efectúe el pago», explica el señor Saccoccio, quien agrega que el CMS puede usar esta información para detectar solicitudes de reembolso potencialmente fraudulentas y analizarlas más a fondo.

Las entidades que pagan la asistencia sanitaria, incluidos programas del gobierno y empresas aseguradoras, pueden protegerse, según el señor Saccoccio, efectuando verificaciones de antecedentes de los proveedores nuevos, suspendiendo los pagos a los proveedores cuando se sospeche un fraude y compartiendo información antifraude sobre nuevas tendencias y ardides.