Caso clínico | 19 DIC 11

Histoplasmosis diseminada simulando sifilis secundaria

El paciente reportado representa un caso de histoplasmosis diseminada con lesiones cutáneas similares a la de sífilis secundaria.
Autor/a: Dres. Tony A Pastor, Maura J Holcomb, Kiran Motaparthi, Sarah J Grekin, Sylvia Hsu Dermatology Online Journal 17 (11): 10

El Histoplasma capsulatum es un hongo dimórfico saprófito.  La inhalación del organismo puede ocasionar una enfermedad autolimitada símil gripe en pacientes inmunocompetentes.  En pacientes inmunosuprimidos se observan casos de enfermedad diseminada afectando hígado, bazo, médula ósea, sistema linforeticular y del tracto gastrointestinal, particularmente en HIV positivos con CD4 menor a 200.  Las manifestaciones cutáneas de la histoplasmosis son raras, con 11% de los casos reportados con compromiso cutáneo.  El paciente reportado representa un caso de histoplasmosis diseminada con lesiones cutáneas similares a la de sífilis secundaria.

Reporte del caso:

Hombre de 34 años, HIV positivo, antecedentes de 2 semanas de fiebre, malestar general y mialgias.  Lesiones dolorosas en lengua y pápulas en pecho, cara y extremidades.  Presentaba hepatitis C y HIV no tratado, ambos diagnosticados 6 meses previos a la consulta.  Al exámen físico el paciente presentaba múltiples pápulas violáceas en el tronco (fig 1), cara, incluyendo la frente (fig 2), áreas perioculares y periorales, y en las 4 extremidades (fig 3).  También presentaba máculas hiperpigmentadas en palmas y pápulas en las comisuras orales.  En la lengua, parte distal se observaba úlceras confluentes con exudado blanquecino (fig 4). 

En base a la morfología, los diagnósticos diferenciales incluían sífilis secundaria, infección por micosis profunda, y liquen plano.  A la percusión presentaba hepatomegalia.  Se observaban adenopatías cervicales no dolorosas.  Los datos anormales de laboratorio incluían recuento de CD4 de 22, carga viral de 27,700 copias/ml, anemia normocítica con hemoglobina de 8.2, creatinina de 2.2, y ferritina elevada de 1543 ng/ml.  La RPR era negativa a pesar de varias diluciones para descartar el fenómeno de prozona.  La serología específica de sífilis (MHA-TP) era negativa.  La evaluación de frotis de sangre periférica, serología para criptococo, extendidos de sangre y médula ósea para tinciones de hongos fallaron en realizar el diagnóstico.


Figura 1. Pápulas violáceas en los hombros.

Figura 2. Pápulas violáceas en la frente.


Figura 3. Máculas hiperpigmentadas en las palmas


Figura 4. Pápulas y despegamiento en las comisuras orales y úlceras confluentes con exudado blanquecino en parte distal de la lengua

La biopsia de piel del brazo izquierdo reveló un infiltrado nodular de linfocitos e histiocitos en la dermis, con numerosos organismos intra-histiocíticos de aproximadamente 2-4 micrones de diámetro, que se teñían con PAS (figura 5).  Se realizó el diagnóstico de histoplasmosis diseminada basado en la correlación clínico-patológica.  Posteriormente, fueron positivos el test antígeno de histoplasmosis urinario (18.7) y cultivos para hongos en médula ósea y sangre.  El paciente fue tratado con anfotericina B liposomal 250 mg EV diaria por 14 días y luego itraconazol oral 200 mg dos veces por día por 1 mes.  El seguimiento un mes luego del tratamiento demostró la resolución de las lesiones cutáneas.  Se inició concomitantemente terapia HAART.

 

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