Infecciones en las enfermedades críticas

Comentario de la editorialista invitada
*Dra Rosa Reina

El ¹artículo de Prowle y col. es realmente desafiante desde su título hasta sus conclusiones, especialmente, porque nos plantea que pensemos en qué evidencia nos basamos cuando tomamos decisiones sobre el manejo de un paciente crítico infectado.

La Dra. Ortiz ha definido a la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) como el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia. Es un proceso que consiste en la incorporación de la mejor evidencia dentro de la práctica médica diaria.

El desarrollo tecnológico y el incremento de la información científica que cada profesional necesita conocer para basar sus decisiones, lo obliga a sistematizar la búsqueda, a apreciar críticamente la literatura,  y a aplicar este conocimiento para el logro de los mejores resultados. La MBE y el juicio clínico logrado con la experiencia y años de ejercicio profesional, son una forma práctica y sistemática de aplicar las medidas clínicas de mayor efectividad en beneficio de los pacientes y reducir la posibilidad de error ante la toma de decisiones. Desde la visión de su impacto en los costos, la aplicación de la MBE puede que no los modifique, los reduzca o los incremento. Se considera como la mejor calidad de la evidencia a los estudios randomizados controlados (RCT), que miden el impacto de una intervención mediante la asignación al azar de los individuos a un grupo intervención o a un grupo control. También es importante la fuerza de la recomendación de la evidencia,  indicando 1 fuerte recomendación y 2 débil recomendación.

Apoyarse en los RCT es la forma más fácil para sustentar nuestra decisión médica. Sin embargo, es indudable que aún hay mucho debate sobre la evidencia de nuestros actos y muchas preguntas que responder:

• ¿Qué sucede cuando no hay RCT para algunas de nuestras prácticas?
   
• ¿Cómo argumentamos o sostenemos nuestra conducta frente a nuestros pares e, incluso, frente a los pacientes y sus familiares?
   
• ¿La experiencia médica podría reemplazar la falta de RCTs?
   
• ¿Siempre los RCTs son el mejor soporte para nuestras decisiones?
   
• ¿Todas las medidas implementadas deben ser soportadas por RCTs?.

Preguntas no fáciles de responder.

Actualmente, nadie discute que los ATB deben iniciarse lo más rápidamente posible en una paciente con sepsis severa o shock séptico, ya que está documentado que cada hora de retraso en su inicio en las siguientes 6 horas del comienzo del shock séptico significa un incremento del 7,6% en la mortalidad. El artículo de ²Kumar y col. que causó el mayor impacto en esta aseveración es un estudio de cohorte retrospectivo que revisó las historias clínicas de 2731 pacientes en shock séptico. En el análisis multivariado, el tiempo al inicio del esquema ATB adecuado fue el predictor más fuerte de mortalidad. Aunque el estudio tiene un nivel de evidencia B, es improbable que se pueda realizar un RCT, fundamentalmente porque sería no ético. ¿Quién podría aceptar como rama control un grupo de pacientes en shock séptico que recibiera los ATBs, por ejemplo, cuando estén los resultados bacteriológicos?

En las últimas guías de la Surviving Sepsis Campaign, publicadas en 2008, los expertos recomiendan que los pacientes con sepsis comiencen con el esquema ATB empírico lo más pronto posible y siempre dentro de la primer hora de reconocida la sepsis severa (1D) y el shock séptico (1B). Es decir, que lo más importante es la fuerza de la evidencia (1: fuertemente recomendada) que los expertos le dan al tratamiento ATB precoz. Recientemente, Siddiqui y col., en una revisión sistemática sobre tratamiento ATB temprano versus tardío en pacientes con sepsis severa y shock séptico que se presentaron en la Sala de Emergencia,  concluyeron sobre la falta de RCTs en este grupo de pacientes y que no habría necesidad de los mismos, ya que es de sentido común comenzar con los ATBs lo antes posible en este grupo de pacientes críticamente enfermos, aunque la evidencia de indicar ATB en forma precoz (dentro de la hora) versus tardía esté basada en estudios de baja calidad de evidencia.

Otro punto insinuado como crítico en el trabajo de Prowle y col. es acerca de si los pacientes recibieron tratamiento adecuado o apropiado, y cómo estas definiciones han generado resultados conflictivos en la literatura con respecto a los resultados. Apropiado y adecuado no son sinónimos, por lo que no pueden usarse en forma indistinta; y si se hace, se presta a confusión, y los resultados no pueden ser extrapolados o comparados.

¿Cuándo un ATB es "apropiado"?

Un ATB es APROPIADO cuando es activo in vitro contra el organismo aislado según sensibilidad in vitro, independientemente de su actividad bactericida o bacteriostática del patógeno. Como ha sido planteado por el Dr. Niederman, cuando se elige una terapia ATB apropiada, muchos factores desafían esta selección: complejidad del proceso de selección del ATB; presencia de cepas resistentes al ATB seleccionado; deseos de usar el ATB más potente y eficaz con el espectro más amplio, identificar el patógeno y el origen de la infección; variabilidad en la microbiología y los patrones de sensibilidad de una UCI a otra, o de un mes a otro en una misma UCI.

¿Cuándo un esquema ATB es "adecuado"?

Un esquema ATB es ADECUADO cuando al menos un ATB efectivo está incluido en el esquema de acuerdo con:

1) La dosis y la forma de administración

2) Una penetración eficiente en el tejido infectado, y un mantenimiento de altos niveles de concentración durante todo el tratamiento

3) La optimización de los parámetros farmacocinéticos y  farmacodinámicos

4) El conocimiento de los patrones de resistencia microbiana de los patógenos involucrados, sobre todo locales.

En caso de sospecha de Pseudomonas Aeruginosa, pareciera mejor que dos ATB activos estén presentes en el esquema. Entonces, un esquema ATB puede ser apropiado (porque el germen es sensible in vitro) pero inadecuado (porque se administró en dosis insuficiente, o no se mantuvo concentraciones en sangre sobre la CIM del patógeno, o no penetró adecuadamente en el tejido infectado).

La utilidad  de los biomarcadores, como la procalcitonina (PCT), para guiar la duración del tratamiento ATB aún no es concluyente. Los 2 estudios RCT más importantes en este tema (³PRORATA Y ⁴PASS) mostraron resultados completamente diferentes en cuanto a la duración del tratamiento ATB, días en ventilación mecánica y estadía hospitalaria, aunque la mortalidad no fue diferente entre los grupos PCT y control en los tres trabajos.

El estudio PASS es el más grande en cuanto a número de pacientes (1200 pacientes), sus resultados son robustos porque realizó varios sub análisis con estratificación de la cohorte; sin embargo, tuvieron una muy baja prevalencia de organismos multirresistentes, una situación muy diferente al resto de los centros en otras partes del mundo. En situaciones como ésta, con gérmenes altamente predecibles en cuanto a su baja resistencia, ¿vale la pena apoyar la decisión de un esquema ATB en un método costoso como la PCT?, ¿la PCT podría ser más útil en otras partes del mundo con gérmenes multirresistentes y sensibilidad impredecible? Es muy difícil de responder.

El 25 de Octubre de 2011,  el Drotrecogin alfa activado (Xigris)  fue definitivamente sacado del mercado por la FDA al comprobarse en un reciente RCT, el PROWESS-SHOCK Study (aún no publicado), que la droga falló en mostrar algún beneficio en la sobrevida en los pacientes con sepsis severa y shock séptico. Los representantes del laboratorio Ely Lilly que comercializa el drotrecogin (Xigris) dicen desconocer las razones de estos resultados inesperados, y que, probablemente, un factor contribuyente podría ser el avance alcanzado en el estándar de cuidado de los pacientes con sepsis y shock séptico durante los 10 años transcurridos desde que se completó el PROWESS trial original, un RCT con 1690 pacientes. Se considera esta explicación porque la mortalidad en el grupo placebo en el PROWESS-SHOCK Study fue considerablemente menor que la predicha.
A medida que los estándares de cuidados van mejorando, pareciera haber una disminución en la mortalidad o,  al menos, no un incremento; esto introduciría biases desconocidos o no evaluados que pueden afectar los resultados o las conclusiones. Como han expresado Isaacs y col., en cierta manera, y desde siempre, la práctica de la medicina implica la toma de decisiones sin tener en muchos casos una absoluta certeza de estas conductas, y en otras condiciones lo que fue verdad demostrada se volvió verdad absolutamente cuestionada.