Evaluación Clínica Estandarizada y Planes de Manejo | 02 ENE 12

Manejo del dolor torácico en niños

Un problema frecuente. Manejo del dolor torácico en niños mediante una herramienta estandarizada.
Autor/a: Dres. Kevin G. Friedman, David A. Kane, Rahul H. Rathod, Ashley Renaud, Michael Farias, Robert Geggel, David R. Fulton y Col. Pediatrics 2011; 128; 239

El dolor torácico es un motivo de consulta habitual a los pediatras, cardiólogos pediatras, y  en los servicios de urgencias pediátricas. La gran mayoría de los dolores torácicos en niños sanos tiene una etiología no cardiaca.  A diferencia de los adultos, en quienes el dolor torácico a menudo indica un problema cardíaco significativo, las etiologías más comunes en los niños son benignas e incluyen causas músculo-esqueléticas, gastrointestinales, pulmonares, idiopáticas, y psicógenas.  A pesar de la baja prevalencia de patología cardiaca grave en los niños, es común que se realice una extensa y costosa evaluación cardiaca. La identificación de las prácticas actuales de manejo y de los factores que conducen al aumento del uso de los recursos es el primer paso hacia una atención más costo-efectiva.

Los estudios de calidad han demostrado con frecuencia que la reducción de la variación de las prácticas conduce a mejores resultados en los pacientes, a la disminución de los costos de atención y a la mejora de la eficiencia. Pocos estudios han evaluado la variación en la práctica y el uso de recursos en el manejo del dolor de tórax en pediatría. Actualmente, se está implementando un enfoque estandarizado para la atención del dolor torácico en pediatría en el Departamento de Cardiología Pediátrica donde fue llevado a cabo el siguiente estudio, como parte de una amplia iniciativa de mejora de la calidad que se denominó Evaluación Clínica Estandarizada y Planes de Manejo (ECEPM).

Los objetivos de la iniciativa ECEPM, incluyendo la ECEPM para el dolor torácico, son disminuir la variación de la práctica, mejorar la atención al paciente, y reducir el uso innecesario de recursos. Los objetivos de este estudio fueron describir las tendencias de las prácticas actuales en la evaluación del dolor torácico por parte de los cardiólogos pediátricos y evaluar si un mecanismo para estandarizar la atención conduce a una reducción del uso innecesario de recursos sin dejar de captar todas las etiologías cardíacas importantes que puedan estar incluidas en este cuadro.

Pacientes y métodos

Selección de pacientes
Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes de 7 a 21 años que se presentaron a la División de Cardiología Pediátrica Ambulatoria en el año 2009 para una evaluación inicial por dolor torácico. Los pacientes se identificaron en base a los códigos de dolor torácico de la Clasificación Internacional de Enfermedades 9º Revisión (CIE-9). Los pacientes fueron excluidos si tenían una historia conocida de enfermedad cardiaca o habían sido previamente evaluados por un cardiólogo pediátrico por dolor torácico. El Consejo de Revisión Institucional  para la Investigación Clínica del Hospital de Niños de Boston aprobó el uso de los registros médicos de los pacientes para esta revisión retrospectiva.

Se recolectaron las características demográficas y clínicas de cada paciente. La historia clínica, los antecedentes familiares, y la presentación de los síntomas, incluyendo las características del dolor torácico y los síntomas asociados, fueron recogidos retrospectivamente de la historia clínica del cardiólogo en el momento de la visita. En especial, se categorizaron a los pacientes como con dolor torácico con el esfuerzo o sin el esfuerzo y se registró la presencia de síntomas asociados, incluyendo síncope, palpitaciones y disnea. El historial médico se consideró positivo si presentaba diagnósticos que podrían conducir a un mayor riesgo de dolor torácico de origen cardíaco (es decir, enfermedades inflamatorias sistémicas, tumores malignos, trombofilia, miopatías). La historia familiar se consideró positiva si algunos de los siguientes ítems estaban presentes en un familiar de primer grado: muerte repentina o inexplicable; muerte súbita abortada; cardiomiopatía; hiperlipidemia familiar grave; o hipertensión pulmonar. Las anormalidades en el examen físico que se consideraron positivas incluyeron murmullo patológico, galope, frote pericárdico, segundo ruido anormal, ruidos cardíacos alejados, hepatomegalia, pulso femoral o periféricos disminuidos, edema periférico, dolor o inflamación en las extremidades, taquipnea, y fiebre (temperatura oral >38.4 ° C).

Prueba de Interpretación
La interpretación del electrocardiograma (ECG) se basó en los hallazgos documentados en la historia clínica del cardiólogo. La hipertrofia ventricular, la dilatación auricular, el segmento ST patológico o los cambios en la onda T, el bloqueo auriculoventricular de alto grado, la ectopia ventricular o auricular, la desviación del eje, y otros resultados (por ejemplo, preexcitación ventricular) se clasificaron como anomalías. El bloqueo incompleto de rama derecha y la repolarización temprana se consideraron variantes normales.

Los resultados del ecocardiograma, de la resonancia magnética cardiaca, y de la prueba de esfuerzo (PE) fueron obtenidos de los informes en el momento del estudio. Los diagnósticos que fueron considerados potenciales causas cardíacas de dolor torácico incluyeron anomalías coronarias, miocardiopatías, miocarditis, pericarditis, hipertensión pulmonar, disección aórtica, arritmias, embolia pulmonar, y obstrucción ventricular izquierda del tracto de salida moderada o grave. Los resultados considerados como positivos en la PE incluyeron cambios del segmento ST o de la onda T  relativos a isquemia o taquiarritmias. Del mismo modo, las taquiarritmias o bradiarritmias en el monitor Holter o en el registrador de eventos se consideraron positivos.

Cálculo de los gastos
Se analizaron el número y los gastos por las pruebas cardíacas realizadas en conjunto con la visita clínica. Todos los pacientes en este grupo tenían por lo menos 1 visita al cardiólogo clínico. Se realizó un ECG en todas las visitas clínicas. Se tabuló el número de ecocardiogramas, PE, monitor Holter, monitor de eventos, y estudios de resonancia magnética cardiaca realizados. Las pruebas y los gastos por visita se calcularon en base al nivel medio de servicios obtenidos de los datos de facturación de 2009. Se recolectó además el número de las visitas de seguimiento cardiológicas, de visitas al departamento de emergencias y de admisiones hospitalarias por dolor de pecho en 2009 para cada paciente. Se calcularon los gastos integrales estimados para la evaluación del dolor torácico para cada paciente en base a los componentes anteriores.

La variación en la práctica y en el uso de recursos se evaluó en base a la experiencia de los proveedores y el volumen clínico. Los proveedores fueron divididos en grupos en base al número de años de práctica después del entrenamiento (≤5, 6 -14, y ≥15 años) y a su volumen de pacientes (número de pacientes clínicos vistos durante el año calendario 2009). Entre los grupos se comparó el número de ecocardiogramas y PEs.

Algoritmo
Los autores desarrollaron un algoritmo (Figura 1), que constituye la base de la ECEPM del dolor torácico, que utiliza la historia, el examen físico, y el ECG para sugerir que pruebas adicionales, en concreto un ecocardiograma, es necesario indicar. Este algoritmo se basa en un trabajo previo de la institución de los autores y está dirigido a la identificación de las causas relevantes de dolor torácico antes mencionadas. Utilizando la información clínica recogida de una revisión retrospectiva de 406 pacientes atendidos por dolor torácico en el año 2009, se evaluó qué tipo de prueba se hubiera obtenido para cada paciente utilizando el algoritmo. A continuación, se comparó el uso de los recursos y los gastos de la cohorte 2009 con los gastos previstos y los recursos usados en base al algoritmo.

Los pacientes fueron identificados mediante los códigos de dolor torácico de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, lo que lleva a un potencial sesgo de comprobación debido a que los pacientes que tienen una cardiopatía significativa es probable que sean codificados según el código de la enfermedad más que con el código del síntoma de presentación. Teniendo en cuenta este sesgo potencial, el algoritmo se validó contra una cohorte de pacientes que se presentaron en la división de pacientes ambulatorios con dolor torácico como síntoma principal y en los que se encontró que tenían importante patología cardíaca.

Figura 1 Algoritmo Dolor Torácico

Análisis estadístico
Los síntomas clínicos y el número de pruebas cardiacas se expresaron como recuentos y porcentajes. Se sumaron los gastos por las pruebas y las visitas para cada paciente y se expresaron como medianas y rangos. El análisis del uso de los recursos en base a la experiencia del proveedor y su volumen se realizaron con el test de Chi cuadrado. Todos los análisis estadísticos fueron de dos caras, y el error tipo I fue controlado a un nivel de 0,05. Los análisis se realizaron con SPSS 16.0 (SPSS Inc, Chicago, IL).

Resultados
En 2009, 417 pacientes entre 7 y 21 años se presentaron a la división de pacientes ambulatorios para una primera evaluación por dolor torácico como código de diagnóstico principal. La revisión de los expedientes reveló que 11 pacientes fueron codificados incorrectamente y se habían presentado con palpitaciones, sin dolor de pecho, dejando los restantes 406 pacientes como la cohorte de este estudio. Se tomaron los datos demográficos y clínicos. El dolor torácico se informó como de esfuerzo en 150 (37%), de los cuales 46 (31%) tenían disnea de esfuerzo y 21 (14%) mareos o sensación de mareo asociados. Ningún paciente tuvo síncope asociado con dolor torácico de esfuerzo. De toda la cohorte, 66 pacientes (16%) reportaron palpitaciones asociadas con dolor torácico.

Un total de 44 de los 406 pacientes (11%) tuvieron resultados pertinentes positivos en el historial médico, en los antecedentes familiares, en el ECG, y / o en el examen físico.  Dieciséis pacientes (4%) tuvieron un examen cardiovascular anormal con los siguientes hallazgos: 6 pacientes tenía un soplo patológico; 4 tenían un clic sistólico; 3 tenían frote; 1 tenía galope; y 1 tenía un segundo ruido anormal. El historial médico fue notable para un paciente que tenía lo siguiente: lupus eritematoso sistémico; artritis reumatoidea juvenil; deficiencia de carnitina, e insuficiencia suprarrenal congénita. Cuatro pacientes tenían una historia familiar positiva, incluyendo: un padre que murió repentinamente a la edad de 29 años; un hermano con un paro cardíaco a los 28 años; un hermano menor con un paro cardíaco resucitado; y un padre con miocardiopatía hipertrófica. Veinticinco pacientes (6%) tenían un ECG anormal; las anomalías más comunes fueron aumento de las fuerzas del ventrículo izquierdo (n=15) y segmento ST patológico o anomalías de la onda T (n= 6). Otras anomalías en el ECG incluyeron desviación del eje (n=2), contracciones ventriculares prematuras frecuentes (n=1), y síndrome de Wolff-Parkinson-White (n=1).

Hubo un total de 461 visitas al cardiólogo clínico. Treinta y ocho pacientes tuvieron 2 o más visitas al cardiólogo clínico, lo que representa un total de 55 visitas repetidas, con los restantes 368 pacientes con una sola visita al cardiólogo. Todos los pacientes tenían al menos un ECG. Treinta y ocho pacientes tenían 2 o más ECG, lo que lleva a un total de 457 ECGs. Un total de 175 pacientes (43%) tenían ecocardiogramas, 114 (28%) tenían PE, 40 (10%) tenían monitores de eventos, y 30 (7%) tenían monitores Holter. Siete pacientes (2%) se realizaron RM cardiaca; la indicación en cada caso fue la evaluación del origen de las coronarias en aquellos en que las arterias no se visualizaban bien por ecografía transtorácica.

Cuatro pacientes fueron hospitalizados para evaluación del dolor torácico. Dos pacientes, uno de los cuales fue admitido dos veces, fueron hospitalizados por derrame pericárdico. Otro paciente ingresó por dolor precordial de esfuerzo y disnea. Este paciente fue sometido a un ecocardiograma y una PE, los cuales fueron normales. El paciente fue dado de alta con un diagnóstico de dolor torácico de origen no cardíaco. Otro paciente ingresó con dolor asociado a palpitaciones y fue sometido a un ecocardiograma y a una PE los cuales fueron normales. Quince pacientes (4%) también fueron vistos por un neumólogo y 9 pacientes (2%) por un gastroenterólogo para la evaluación del dolor torácico.

El análisis de subgrupos en base a la sintomatología mostró que de 150 pacientes con dolor torácico de esfuerzo, 100 pacientes (67%) tenían un ecocardiograma y 92 (61%) tenían una PE. Se encontraron etiologías no cardíacas para el dolor torácico de esfuerzo por PE en este grupo. A setenta pacientes se les prescribió un monitor de ritmo cardiaco, de los cuales 55 tenían palpitaciones además de dolor torácico, mientras que los restantes 15 (21%) tenían  solo dolor.

Se encontró una etiología cardíaca para el dolor torácico en 5 de los 406 pacientes (1%), y dos de los 5 pacientes tuvieron pericarditis. Ambos pacientes se presentaron con frote en el examen físico, dolor precordial posicional, cambios del segmento ST y de la onda T en el ECG compatibles con enfermedad pericárdica, y ecocardiogramas que mostraban un pequeño derrame pericárdico. Dos pacientes tuvieron taquicardia supraventricular, y 1 paciente tuvo monitores de ritmo ambulatorios. Los 3 pacientes con arritmia se presentaron con palpitaciones como síntoma significativo, además de dolor torácico. Los 401 pacientes restantes (99%) tuvieron causas no cardíacas de dolor toracico, por lo general dolor musculoesquelético no específico, costocondritis, o problemas respiratorios / asma relacionados. Varios pacientes tuvieron diagnósticos cardíacos descubiertos durante la evaluación del dolor torácico que no estaban relacionados con la presentación del síntoma. Los diagnósticos incidentales incluyeron síndrome de Wolff-Parkinson-White (n=1), estenosis subaórtica leve (n=1), defecto del tabique auricular pequeño (n=1), defecto muscular del tabique interventricular pequeño (n=1), prolapso de la válvula mitral y dilatación de la raíz aórtica (n=1), y pequeña fístula de la arteria coronaria a la arteria pulmonar (n=3).

 

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