¿Es seguro dar de alta a pacientes traqueotomizados sin decanular?

Artículo original: Intensive care unit discharge to the ward with a tracheostomy cannula as a risk factor for mortality: A prospective, multicenter propensity analysis. Fernandez R, Tizon AI, Gonzalez J, Monedero P, Garcia-Sanchez M, de-la-Torre MV, Ibañez P, Frutos F, Del-Nogal F, Gomez MJ, Marcos A, Hernández G; Sabadell Score Group. Crit Care Med 2011; 39(10): 2240-2245. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La traqueotomía es una técnica habitual en UCI. Sin embargo, persisten dudas sobre su manejo [1]. Por ejemplo, desconocemos cual es el mejor momento para realizar la decanulación. Se ha sugerido que el manejo de la cánula de traqueotomía en una sala de hospitalización puede ser complicado y favorecer accidentes [2]. Por otro lado, alargar la estancia en UCI hasta la decanulación, limita el número de camas y aumenta los costes. El objetivo de este estudio fue evaluar en condiciones reales, el impacto de la decanulación previa al alta de la UCI en términos de mortalidad.

Resumen: Estudio prospectivo observacional realizado durante 3 meses del año 2008 en 31 UCI españolas. Se incluyeron 200 enfermos traqueotomizados, 60 decanulados en la UCI y 140 en las salas de hospitalización. La mortalidad cruda fue similar en ambos grupos (22% y 23%). En el análisis multivariable y tras ajustar con los factores asociados a una decanulación precoz (fundamentalmente, pacientes no neurológicos y pacientes etiquetados de buen pronóstico al alta de UCI), la presencia de cánula de traqueotomía “per se” en la sala, no se asoció a peor pronóstico (OR 0,6; IC 95% 0,3-1,2; P = 0,1). Los autores concluyen que en su entorno hospitalario, altar un paciente de la UCI con la cánula de traqueotomía, no aumenta el riesgo de muerte.

Comentario: El estudio es interesante porque intenta responder una pregunta habitual y clínicamente relevante. Su mayor limitación es el diseño observacional, que se minimiza aplicando un preciso ajuste estadístico. La posibilidad de realizar un estudio aleatorizado es logísticamente difícil al no poder asegurarse muchas veces una cama en UCI hasta la decanulación. Este estudio sugiere que la mayoría de pacientes traqueotomizados y no decanulados están seguros en las salas de hospitalización. Ello apoyaría el alta precoz de la UCI favoreciendo la liberación de camas. Sin embargo, creemos que este importante mensaje debe seguir siendo contextualizado en función del paciente y sobretodo, en función del lugar de trabajo de cada equipo [3].

Ferran Roche Campo
Hospital de Sant Pau. Barcelona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2011.

Enlaces:

Tracheostomy: why, when, and how? Durbin CG Jr. Respir Care 2010; 55(8): 1056-1068. [PubMed]

Tracheostomy tube in place at intensive care unit discharge is associated with increased ward mortality. Martinez GH, Fernandez R, Casado MS, Cuena R, Lopez-Reina P, Zamora S, Luzon E. Respir Care 2009; 54(12): 1644-1652. [PubMed]

Multidisciplinary care for tracheostomy patients: a systematic review. Garrubba M, Turner T, Grieveson C. Crit Care 2009; 13(6): R177. [PubMed]

¿Es la traqueostomía un factor de riesgo en planta al dar de alta un paciente de UCI?
El punto de vista de los autores

Recientemente hemos publicado un artículo en Critical Care Medicine [1] con este tema que ha sido comentado en REMI, lo que sinceramente nos alegra. Dada la controversia existente en esta área, hemos sido invitados a explicar más ampliamente nuestra percepción del problema.

Para recordar a los lectores nuestro trabajo, sólo resumiremos que hicimos un subanálisis de los datos recogidos para la validación del Sabadell Score centrándonos en los pacientes que recibieron traqueostomía. De esta forma, nuestro estudio ofrece una mirada a la realidad clínica ordinaria, ya que los investigadores no conocían este objetivo adicional, por lo que no pudieron influir ni a favor ni en contra ni en la decisión de hacer o no traqueostomía, ni de decanular o no los pacientes en la UCI, ni de altarlos a planta con cánula o no. Sí es importante recalcar que para este análisis, tuvimos que descartar aquellos hospitales que no derivaron ningún paciente a planta con traqueostomía. Ello seguramente dejó fuera del análisis aquellas UCI que no confían en que la atención que van a recibir en planta sea suficientemente buena, por lo que nuestra conclusión más afinada debió ser “en aquellos centros con buena atención en planta a los pacientes traqueostomizados, la cánula no es un factor de riesgo”. En realidad ésta era nuestra conclusión original, pero la revista nos sugirió cambiarla ante la dificultad en definir exactamente lo que es “buena atención en planta”. No obstante, todos los intensivistas que han vivido alguna vez la defunción de un paciente con traqueostomía unas horas o días después de salir de la UCI pueden explicar claramente qué considerarían un tratamiento subóptimo.