Métodos para ser usados por el médico general | 19 SEP 11

Evaluación de la función en ancianos

Evaluación funcional de los adultos mayores por los médicos generalistas. El reconocimiento oportuno de las dificultades funcionales puede motivar intervenciones que pueden prevenir o detener la declinación.
Autor/a: Dres .J. Quinn, K. McArthur, G. Ellis, D.J. Stott BMJ 2011;343:d4681

Las personas mayores a menudo se consultan con infección aguda y problemas crónicos que actúan juntos y afectan negativamente su funcionamiento. Lo más común es la declinación funcional seguida de la pérdida de la independencia y la necesidad de atención institucional. Sin embargo, este proceso no es necesariamente inevitable o irreversible. El reconocimiento oportuno de las dificultades funcionales puede motivar intervenciones  que pueden prevenir o detener la declinación.

¿Qué es una evaluación del estado funcional y por qué es importante?

La disminución de la función en sí puede ser la presentación de una patología oculta, de manera que, como es lógico, se asocia con mayor mortalidad. Los  insultos relativamente menores (tales como los cambios de medicamentos y el estreñimiento) pueden precipitar un deterioro importante de la función. Las revisiones sistemáticas han demostrado que las intervenciones basadas en la evaluación geriátrica integral pueden mejorar la función física y reducir el ingreso a los hogares geriátricos y el hospital de los ancianos. El primer paso en este proceso es el reconocimiento y la descripción de los problemas funcionales, tarea que debe ser de rutina para todos los profesionales de la salud y no del ámbito exclusivo de los geriatras.

No es habitual que los propios pacientes identifiquen la declinación funcional, y sigue siendo común que los médicos realicen una evaluación precipitada en ocasión de “crisis". Debido a que el cribado funcional de ancianos no seleccionados no ha mejorado los resultados clínicos en forma constante, es preferible la evaluación oportuna y debe formar parte de las consultas para el manejo de las enfermedades crónicas. Los autores sugieren un proceso de evaluación funcional basada en la historia estructurada y el examen, que se puede complementar con instrumentos de evaluación estandarizados.

¿Cómo se evalúa mejor la función física?

La naturaleza variable de las presentaciones en las personas mayores dificulta enumerar todas las situaciones donde la evaluación funcional puede ser útil, pero los autores sugieren que dicha evaluación debe informar siempre sobre:

• El manejo de la enfermedad asociado con cualquier cambio en la capacidad funcional
• El posible traslado a un hogar geriátrico
• La planificación de los principales tratamientos electivos, como la cirugía. 

Evaluación funcional del lenguaje

Una discusión detallada sobre las teorías de la función y la discapacidad va más allá del alcance de esta revisión, sino una explicación de la terminología puede ayudar a contextualizar este complejo campo.
 
Actividades de la vida diaria (AVD): Se trata de "tareas cotidianas", que van desde el cuidado personal que se necesitan diariamente (ir al baño y comer se suelen describir como AVD básicas o personales) hasta tareas más complejas (hacer compras o utilizar el teléfono se suelen describir como AVD instrumentales o extendidas). Cuando una persona tiene dificultad para una o más actividades básicas, es necesario el apoyo diario (de la familia o cuidador) para que la persona esté segura.

Evaluación geriátrica integral: evaluación simultánea de varios niveles de distintos campos por un equipo multidisciplinario para asegurar que los problemas sean identificados, cuantificados y manejados apropiadamente. Esto incluye la evaluación de los campos médico, psiquiátrico, funcional y social, seguido de un plan de manejo que incluye a menudo la rehabilitación.

Discapacidad: Determinada siguiendo las recomendaciones de la World Health Organization´s Internacional Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) (Clasificación Internacional de la Organización Mundial de la Salud de Funcionamiento, Discapacidad y Salud [CIF]). La Discapacidad (limitación que ahora se denomina limitación de la actividad) se refiere a las restricciones en la realización de las tareas habituales. La terminología reconoce otros dos niveles de la función: la discapacidad física y la minusvalía; todos estos niveles de funcionamiento están interconectados. Las medidas de calidad de vida tratan de describir los resultados más allá de la participación en la sociedad y que están fuera del alcance de la
el alcance de la OMS-, ICF. 

Fragilidad: Una definición conceptual popular de la fragilidad es "La tendencia a deteriorarse ante una situación estresante." La fragilidad va desde medidas simples de función física, como la fuerza de agarre, definida a través de fenotipos físicos, hasta índice multidimensionales complejos que son útiles en la investigación, pero difíciles de aplicar en la práctica clínica

Capacidad funcional: se refiere principalmente al desempeño de las AVD básicas y extendidas para mantener la seguridad. Por lo tanto la capacidad es funcional un término global y no sinónimo de “función física." Aunque el enfoque de esta revisión es la función física, la evaluación funcional integral también debe incluir la cognición, el humor, y los asuntos relacionados con el cuidador

El cribado de evaluación funcional inicial no requiere un equipo especializado y puede ser realizado fácilmente en el domicilio, en el consultorio de medicina general o en las salas de urgencia, hospitales o clínicas. Sin embargo, si el propósito es determinar cómo podría funcionar el paciente en su propia casa, la mejor manera de realizar las evaluaciones es en ese entorno.

A lo largo de la evaluación, la atención debe centrarse en el paciente: ¿percibe el paciente su nivel actual de función como un problema, o tiene otras dificultades a las que da mayor importancia? Por ejemplo, la preparación de alimentos y la movilidad exterior son importantes solo si el paciente aún necesita o desea participar en estas tareas. El médico debe recabar la opinión del paciente y sus cuidadores en una etapa temprana, incluida la voluntad de someterse a la investigación y las expectativas terapéuticas. 
 
Historia

Para reunir información se recomienda un enfoque semiestructurado. La información requerida no es común en la entrevista “médica” habitual y los autores proponen que en la entrevista se utilicen los descriptores utilizados en las escalas de las actividades de la vida diaria (AVD), ya sea en la evaluación inicial como en las posteriores.

Consejos para la evaluación funcional en las personas mayores

Tómese su tiempo: La entrevista y el examen de los pacientes de edad avanzada por lo general toman más tiempo que para otros pacientes, por lo tanto permítase más tiempo a sí mismo y al paciente. Las evaluaciones pueden ser repartidas en varias consultas. Después de una visita clínica inicial o en el consultorio, una evaluación más prolongada en la casa del paciente finalmente puede ser más eficiente que múltiples consultas en el consultorio
 
Notas de revisión de casos: Los pacientes con comorbilidades múltiples suelen asistir a muchos hospitales y otros servicios, por lo que toma tiempo revisar la correspondencia previa antes de ver al paciente, con el fin de hacer una evaluación más eficiente
Establecer una comunicación efectiva: ¿El paciente lo oye y lo entiende? ¿Entiende usted al paciente?

Hágalo sencillo y funcional: la evaluación no requiere un equipo especializado. Cuando se toma una historia y se hace el examen del paciente, no solo se debe registrar la patología sino también incluir una descripción del impacto sobre la capacidad física funcional. Por ejemplo, en un sobreviviente de un accidente cerebrovascular, un informe de "debilidad MRC grado 4 de las extremidades inferiores" puede ser técnicamente correcto, pero un descriptor funcional, tal como "debilidad en las piernas, lo que lleva a caídas frecuentes y la imposibilidad de subir escaleras," es más útil

Asegúrese de que las ayudas sean utilizadas: las ortesis para mejorar el funcionamiento a menudo están a disposición del paciente, pero es posible que no las use en forma constante o adecuada. Si el paciente requiere un audífono, asegúrese de que lo usa y funciona, como así los anteojos; garantizar que el calzado sea apropiado y que se utilizan las ortesis (por ejemplo, bastón o andador)

Clasificar una lista de problemas: a menudo hay más de un problema que contribuye a la “crisis” funcional Un diagnóstico unificado es menos importante que identificar a todos los contribuyentes modificables; puede ser necesario abordar múltiples problemas en paralelo.

Obtener ayuda de expertos: Cuando se descubren problemas funcionales físicos se debe tener claro a quién derivar al paciente dentro del equipo de rehabilitación multidisciplinario, además de la evaluación médica.

MRC: Medical Research Council

Las preguntas directas sobre movilidad, caídas y continencia son útiles, dada la prevalencia de estos problemas y su potencial efecto sobre el funcionamiento. Los problemas de evaluación adicional pueden adaptarse a las capacidades y problemas específicos del paciente.

Los pacientes pueden omitir síntomas importantes por considerar que son una consecuencia inevitable del envejecimiento o por temor a que admitir los problemas pueda conducir a su internación en un hogar geriátrico. Mientras se exploran las AVD se debe distinguir entre lo que el paciente quiere hacer, lo que puede hacer, y lo que realmente puede hacersiendo el más importante el último descriptor. Con el consentimiento del paciente, la historia debe ser lo más completa posible (familiares, cuidadores, personal de atención en el hogar), para dar una descripción más objetiva de la función actual y anterior. Se utilizarán los registros de salud, especialmente para confirmar o medir la tasa de disminución. Este proceso es más fácil si se dispone de información en un formato estructurado, como los cuestionarios de AVD.

Examen clínico

Un sistema basado en el examen físico no siempre puede detectar problemas importantes que afectan a la capacidad funcional. La incapacidad para apreciar las diferencias entre la evaluación funcional y el examen médico tradicional frustran al médico y puede negar al paciente la oportunidad de una intervención. Cuando los problemas físicos son evidentes a partir de la historia, el impacto en la función se explora directamente. Por ejemplo, si los pacientes admiten que tienen dificultad para subir escaleras, es esencial observarlo haciéndolo, así que se les pregunta" ¿Podría mostrarme?". De esta manera se puede observar la velocidad y seguridad en el desempeño de la tarea.

A pesar de que la evaluación más informativa es la observación directa de las AVD es, esto no siempre es práctico, y para ciertos aspectos (ir al baño, bañarse) no puede ser aceptable para el paciente. Por otra parte, se recomienda un "screening" de evaluación, que debe ser útil para todas las personas mayores y puede hacer que el examen sea más dirigido. Para las personas de habla inglesa se sugiere como ayuda memoria la palabra PULSE (adaptado de la herramienta de evaluación PULSES:

P: physicial condition (condición física)
U: upper limb function (función de los miembros superiores)
L: (función de los miembros inferiores)
S: sensory (sensorio)
E: environment (medio ambiente)

Condición física

Un componente clave es la inspección general inicial. La evaluación subjetiva “a la cabecera del enfermo” tiene valor clínico, y permite reconocer anomalías específicas (atrofia de los músculos intrínsecos de la mano, postura anormal, temblor) y puede dirigir una evaluación adicional. Los problemas en las personas mayores a menudo se desarrollan en las zonas del cuerpo no consideradas en el examen "convencional". A menos que se busquen activamente, el médico puede pasar por alto los problemas que afectan a la función física y que podrían ser rectificados. Un examen completo no puede ser posible en la consulta inicial, y la evaluación debe estar guiada por la historia. Por ejemplo, los problemas de movilidad dirigen el examen hacia los problemas más comunes de los pies, y pueden detectarse onicogrifosis (distorsión e hipertrofia de las uñas de los pies) o una neuropatía periférica. Otras áreas importantes que deben ser examinados activamente, especialmente en los pacientes más debilitados, como las zonas de presión y la cavidad oral; un examen rectal puede ser útil, especialmente si existe estreñimiento.

 

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