Las personas mayores a menudo se consultan con infección aguda y problemas crónicos que actúan juntos y afectan negativamente su funcionamiento. Lo más común es la declinación funcional seguida de la pérdida de la independencia y la necesidad de atención institucional. Sin embargo, este proceso no es necesariamente inevitable o irreversible. El reconocimiento oportuno de las dificultades funcionales puede motivar intervenciones que pueden prevenir o detener la declinación.
¿Qué es una evaluación del estado funcional y por qué es importante?
La disminución de la función en sí puede ser la presentación de una patología oculta, de manera que, como es lógico, se asocia con mayor mortalidad. Los insultos relativamente menores (tales como los cambios de medicamentos y el estreñimiento) pueden precipitar un deterioro importante de la función. Las revisiones sistemáticas han demostrado que las intervenciones basadas en la evaluación geriátrica integral pueden mejorar la función física y reducir el ingreso a los hogares geriátricos y el hospital de los ancianos. El primer paso en este proceso es el reconocimiento y la descripción de los problemas funcionales, tarea que debe ser de rutina para todos los profesionales de la salud y no del ámbito exclusivo de los geriatras.
No es habitual que los propios pacientes identifiquen la declinación funcional, y sigue siendo común que los médicos realicen una evaluación precipitada en ocasión de “crisis". Debido a que el cribado funcional de ancianos no seleccionados no ha mejorado los resultados clínicos en forma constante, es preferible la evaluación oportuna y debe formar parte de las consultas para el manejo de las enfermedades crónicas. Los autores sugieren un proceso de evaluación funcional basada en la historia estructurada y el examen, que se puede complementar con instrumentos de evaluación estandarizados.
¿Cómo se evalúa mejor la función física?
La naturaleza variable de las presentaciones en las personas mayores dificulta enumerar todas las situaciones donde la evaluación funcional puede ser útil, pero los autores sugieren que dicha evaluación debe informar siempre sobre:
• El manejo de la enfermedad asociado con cualquier cambio en la capacidad funcional
• El posible traslado a un hogar geriátrico
• La planificación de los principales tratamientos electivos, como la cirugía.
Evaluación funcional del lenguaje Una discusión detallada sobre las teorías de la función y la discapacidad va más allá del alcance de esta revisión, sino una explicación de la terminología puede ayudar a contextualizar este complejo campo. |
El cribado de evaluación funcional inicial no requiere un equipo especializado y puede ser realizado fácilmente en el domicilio, en el consultorio de medicina general o en las salas de urgencia, hospitales o clínicas. Sin embargo, si el propósito es determinar cómo podría funcionar el paciente en su propia casa, la mejor manera de realizar las evaluaciones es en ese entorno.
A lo largo de la evaluación, la atención debe centrarse en el paciente: ¿percibe el paciente su nivel actual de función como un problema, o tiene otras dificultades a las que da mayor importancia? Por ejemplo, la preparación de alimentos y la movilidad exterior son importantes solo si el paciente aún necesita o desea participar en estas tareas. El médico debe recabar la opinión del paciente y sus cuidadores en una etapa temprana, incluida la voluntad de someterse a la investigación y las expectativas terapéuticas.
Historia
Para reunir información se recomienda un enfoque semiestructurado. La información requerida no es común en la entrevista “médica” habitual y los autores proponen que en la entrevista se utilicen los descriptores utilizados en las escalas de las actividades de la vida diaria (AVD), ya sea en la evaluación inicial como en las posteriores.
Consejos para la evaluación funcional en las personas mayores Tómese su tiempo: La entrevista y el examen de los pacientes de edad avanzada por lo general toman más tiempo que para otros pacientes, por lo tanto permítase más tiempo a sí mismo y al paciente. Las evaluaciones pueden ser repartidas en varias consultas. Después de una visita clínica inicial o en el consultorio, una evaluación más prolongada en la casa del paciente finalmente puede ser más eficiente que múltiples consultas en el consultorio |
MRC: Medical Research Council |
Las preguntas directas sobre movilidad, caídas y continencia son útiles, dada la prevalencia de estos problemas y su potencial efecto sobre el funcionamiento. Los problemas de evaluación adicional pueden adaptarse a las capacidades y problemas específicos del paciente.
Los pacientes pueden omitir síntomas importantes por considerar que son una consecuencia inevitable del envejecimiento o por temor a que admitir los problemas pueda conducir a su internación en un hogar geriátrico. Mientras se exploran las AVD se debe distinguir entre lo que el paciente quiere hacer, lo que puede hacer, y lo que realmente puede hacersiendo el más importante el último descriptor. Con el consentimiento del paciente, la historia debe ser lo más completa posible (familiares, cuidadores, personal de atención en el hogar), para dar una descripción más objetiva de la función actual y anterior. Se utilizarán los registros de salud, especialmente para confirmar o medir la tasa de disminución. Este proceso es más fácil si se dispone de información en un formato estructurado, como los cuestionarios de AVD.
Examen clínico
Un sistema basado en el examen físico no siempre puede detectar problemas importantes que afectan a la capacidad funcional. La incapacidad para apreciar las diferencias entre la evaluación funcional y el examen médico tradicional frustran al médico y puede negar al paciente la oportunidad de una intervención. Cuando los problemas físicos son evidentes a partir de la historia, el impacto en la función se explora directamente. Por ejemplo, si los pacientes admiten que tienen dificultad para subir escaleras, es esencial observarlo haciéndolo, así que se les pregunta" ¿Podría mostrarme?". De esta manera se puede observar la velocidad y seguridad en el desempeño de la tarea.
A pesar de que la evaluación más informativa es la observación directa de las AVD es, esto no siempre es práctico, y para ciertos aspectos (ir al baño, bañarse) no puede ser aceptable para el paciente. Por otra parte, se recomienda un "screening" de evaluación, que debe ser útil para todas las personas mayores y puede hacer que el examen sea más dirigido. Para las personas de habla inglesa se sugiere como ayuda memoria la palabra PULSE (adaptado de la herramienta de evaluación PULSES:
P: physicial condition (condición física)
U: upper limb function (función de los miembros superiores)
L: (función de los miembros inferiores)
S: sensory (sensorio)
E: environment (medio ambiente)
Condición física
Un componente clave es la inspección general inicial. La evaluación subjetiva “a la cabecera del enfermo” tiene valor clínico, y permite reconocer anomalías específicas (atrofia de los músculos intrínsecos de la mano, postura anormal, temblor) y puede dirigir una evaluación adicional. Los problemas en las personas mayores a menudo se desarrollan en las zonas del cuerpo no consideradas en el examen "convencional". A menos que se busquen activamente, el médico puede pasar por alto los problemas que afectan a la función física y que podrían ser rectificados. Un examen completo no puede ser posible en la consulta inicial, y la evaluación debe estar guiada por la historia. Por ejemplo, los problemas de movilidad dirigen el examen hacia los problemas más comunes de los pies, y pueden detectarse onicogrifosis (distorsión e hipertrofia de las uñas de los pies) o una neuropatía periférica. Otras áreas importantes que deben ser examinados activamente, especialmente en los pacientes más debilitados, como las zonas de presión y la cavidad oral; un examen rectal puede ser útil, especialmente si existe estreñimiento.
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