Utilización de la biopsia mamaria mínimamente invasiva para la evaluación de lesiones sospechosas en la mama

Introducción
Dado el amplio uso de los programas de catastro mamográficos, muchos cánceres de mama en la era moderna son detectados por las modalidades de diagnóstico por imágenes, incluyendo la mamografía, ecografía y resonancia magnética nuclear. Las lesiones sospechosas detectadas en la imagen mamaria requieren un diagnóstico tisular. El diagnóstico tisular de las lesiones sospechosas, puede obtenerse mediante el uso de técnicas mínimamente invasivas guiadas por imágenes, tales como la biopsia estereotáxica, la biopsia con aguja core guiada por ecografía o los abordajes quirúrgicos (resección de lesión localizada con aguja o biopsia incisional o excisional) [1].

Las declaraciones de consenso previas [2,3] y actuales [1], sobre el manejo del cáncer de mama detectado por imágenes, avalan fuertemente la aplicación de la biopsia con aguja en las lesiones mamarias sospechosas, para un óptimo manejo de las mismas. Se ha sugerido que la biopsia mamaria mínimamente invasiva (BMMI), se asocia con numerosos beneficios, incluyendo menos operaciones y reoperaciones, menos cicatrices, menor morbilidad y facilitación del planeamiento preoperatorio del tratamiento multidisciplinario [4-6]. Asimismo, en la mayoría de las pacientes con lesiones benignas determinadas mediante BMMI, se elimina la necesidad de una operación.

Varias series pequeñas han sugerido que es alta la tasa de uso de los procedimientos quirúrgicos para el diagnóstico de lesiones mamarias sospechosas [5,7]. En el presente estudio, los autores hipotetizan que, a pesar de las ventajas de la BMMI, la biopsia quirúrgica abierta continúa siendo usada ampliamente y excesivamente en el estado de Florida, para el manejo inicial de las lesiones mamarias sospechosas. Para comprobar esa hipótesis, evaluaron las tendencias en los patrones de atención en un período reciente de 5 años en Florida, y calcularon el exceso de cargos asociado con el sobreuso de las biopsias quirúrgicas para la evaluación de las lesiones mamarias sospechosas. Los hallazgos tienen implicaciones significativas sobre la calidad y los costos de la atención mamaria, tanto en el estado de Florida como a nivel nacional y, adicionalmente, sugieren la necesidad de esfuerzos para educar y modificar los patrones actuales de práctica.

Métodos
El presente es un estudio de cohorte basado en población, retrospectivo, utilizando los datos administrativos de la Florida Agency for Health Care Administration (AHCA), que es una base de datos de todo el estado sobre cirugía ambulatoria y procedimientos. El conjunto de datos de la AHCA fue investigado para todos los pacientes sometidos a una biopsia mamaria quirúrgica abierta y a una BMMI, sobre el período de 5 años más reciente (2003-2008), disponible para análisis. La AHCA [8] supervisa las licencias de 36.000 centros de salud, de diagnóstico por imágenes, clínicas, hospitales y centros de cirugía ambulatoria en Florida. La AHCA recolecta los datos de las operaciones ambulatorias y de los procedimientos médicos en pacientes externos [9] y comparte los datos de atención médica mediante el Florida Center for Health Information and Policy Analysis. Los conjuntos de datos están disponibles al público por un arancel [10].

Se analizaron las variaciones en el uso de esos procedimientos en cada hospital con el paso del tiempo. Los procedimientos fueron identificados mediante los códigos de la Current Procedural Terminoligy (CPT) (Tablas 1 y 2). Las comparaciones de las categorías múltiples fueron comprobadas con el análisis de la varianza de 1 vía para datos paramétricos. Los valores de P < 0,05 fueron considerados significativos.

• TABLA 1: Códigos CPT de las definiciones y de los cosos asociados

* Costos calculados desde el 4º cuarto de 2007 hasta el 3º cuarto de 2008.
Datos de AHCA (no incluyen los aranceles de los profesionales asociados)

• TABLA 2: Número y tipo de biopsias mamarias realizadas en Florida desde el 4º trimestre de 2003 hasta el 3º trimestre de 2008

En este estudio, los autores hipotetizaron que la BMMI fue efectuada más comúnmente en los centros académicos en comparación con las instituciones no académicas. Se utilizaron las regresiones logísticas univariada y multivariada, para comparar las relaciones entre las técnicas de biopsia en los centros académicos versus los no académicos. Las regresiones logísticas multivariadas fueron usadas para determinar la asociación entre la designación de centro académico y tipo de biopsia. Las covariables fueron añadidas a la regresión logística para ajustar por los factores de confusión. Para la regresión mutivariada, los grupos fueron apareados y ajustados por edad, raza, sexo y pagador. La prueba de Cochran-Armitage para tendencias fue usada para determinar la significación de las tendencias en la práctica con el paso del tiempo [11]. Si el hospital participaba en educación médica de graduados y estaba asignado como escuela médica en Florida, fue incluido como una “institución académica” para los propósitos de este estudio. Por esa razón, los centros académicos en Florida incluyeron Shands Hospital-University of Florida, Moffitt Cancer Center, Jackson Memorial Hospital y Tampa General Hospital. La estimación de los cargos asociados con los distintos tipos de procedimientos de biopsia fue analizada utilizando los costos disponibles en la base de datos de AHCA. Todos los datos fueron analizados usando el programa SAS, versión 9.1 (SAS Institute Inc, Cary, NC).

Resultados
Durante el período de examen de 5 años, se efectuaron 172.342 procedimientos de biopsia mamaria en Florida y estuvieron disponibles para análisis. Los datos sociodemográficos de los pacientes son delineados en la Tabla 3. El número total de biopsias efectuadas por año se muestra en la Figura 1. No hubo un cambio significativo en el número total de biopsias realizado anualmente durante el período en estudio.

Tabla 3