Congreso Europeo de Cardiología 2011

Resultados hemodinámicos tras el implante percutáneo de válvula aórtica

Desde 2007 el implante percutáneo de válvula aórtica (IPVA) se ha transformado en el tratamiento alternativo para pacientes ancianos con estenosis aórtica grave en gran riesgo de necesitar reemplazo de la válvula aórtica.
Los datos de los autores del German Heart Center en Munich demuestran la mejoría sostenida de la eficacia hemodinámica hasta 3 años después del implante de la CoreValve.

La estenosis de la válvula aórtica (EA) es la enfermedad valvular más frecuente en Europa y América del norte. El tipo más común es la estenosis crónica progresiva por calcificación, que se diagnostica por ecocardiografía. La calcificación grave de la válvula aórtica se puede hallar en el 13% de la población >75 años y se prevé que estas cifras aumentarán en las próximas décadas.

Cuando la EA grave es sintomática es de mal pronóstico si no recibe tratamiento y la supervivencia promedio es < 2-3 años. El tratamiento de elección es el reemplazo quirúrgico de la válvula. Si no hay enfermedades asociadas graves la mortalidad operatoria es baja (1-3%). Aumenta con la edad de los pacientes (octogenarios 4,9%, nonagenarios 9,6%) y con las comorbilidades asociadas (hasta el 25%). Sin embargo, hasta el 30% de los pacientes con EA sintomática grave no son operados debido a su alto riesgo quirúrgico. Para ellos, un tratamiento menos invasivo sería una buena alternativa.

El implante percutáneo de válvula aórtica fue introducido en 2002 por Alain Cribier. La técnica es introducir a través de un catéter la válvula, insertar el catéter por una arteria periférica o por la punta del corazón e implantar la válvula dentro de la válvula nativa calcificada. Esta técnica se constituyó en un tratamiento alternativo exitoso para pacientes ancianos con EA grave y alto riesgo quirúrgico. Hasta fines de 2010 se implantaron en todo el mundo unas 30 000 válvulas aórticas percutáneas.

Las prótesis valvulares aórticas biológicas se emplean desde hace casi 50 años. Tienen una durabilidad de 10-15 años, debido a la degeneración del material valvular (porcino, bovino o humano). Aún no se sabe bien si la durabilidad y la eficacia hemodinámica de las válvulas aórticas percutáneas son comparables a las de las prótesis valvulares biológicas tradicionales.

Los procedimientos de IPVA se efectúan en el Servicio de Cirugía Cardiovascular del German Heart Center Munich desde junio de 2007. Se estudiaron 393 implantes consecutivos con la prótesis CoreValve entre junio de 2007 y junio de 2011. Esta prótesis consiste en un stent de nitinol autoexpandible con una válvula de pericardio porcino y viene en dos tamaños: 26 y 29 mm.

Para estudiar la eficacia hemodinámica de la válvula, se efectuó una ecografía transtorácica preoperatoria, al alta y a los 6, 12, 24 y 36 meses.

Se obtuvieron los siguientes datos: gradiente valvular transaórtico medio y máximo (la gravedad de la estenosis aumenta con los gradientes), superficie efectiva del orificio (SEO) (calcula la superficie de la válvula abierta en cm²), grosor de final de diástole del tabique interventricular (en general es hipertrófico en la EA), fracción de eyección del ventrículo izquierdo y gravedad y origen de la insuficiencia valvular (central o paravalvular).
Se implantó el dispositivo CoreValve a 393 pacientes (220 mujeres, 173 hombres) con una media de edad de 80 años. El 87% de las válvulas se implantaron a través del abordaje transfemoral, el 11% a través de la arteria subclavia, el 1% por vía transapical, el 1% a través de la aorta ascendente.

La SEO aumentó significativamente tras el IPVA (P < 0,0001) .Los gradientes aórticos máximo y medio disminuyeron significativamente (P < 0,0001). A los 6, 12, 24 y 36 meses no se halló ningún cambio en la SEO, ni en los gradientes máximo y medio. El grosor de final de diástole del tabique interventricular disminuyó significativamente a los 12 y los 24 meses, en relación con el inicio del estudio (preoperatorio 14,9+/-2 mm, a los 24 meses 13,8+/-1 mm (P < 0,001). La fracción de eyección del ventrículo izquierdo mejoró a los 12 meses del IPVA. Cuando hay gran calcificación de la válvula aórtica es frecuente hallar regurgitación aórtica (RA) paravalvular tras el implante de CoreValve. El 64% de los pacientes de este estudio tenían RA (insignificante o leve el 65%, de leve a moderada el 20%, moderada el 15%).