Congreso Europeo de Cardiología 2011

Temas de controversia en prevención cardiovascular
¿Dónde estamos respecto del Colesterol HDL?
Julian Halcox (Cardiff, United Kingdom)

En una sesión fascinante Phillip Barter, Ulf Landmesser, Kastelein John y Christopher Cannon, propusieron a los asistentes un viaje desde la ciencia básica de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) en la biología vascular, a través de los estudios clínicos más recientes acerca del rol del HDL para el futuro de la terapia en este campo.  

Al abrir la sesión hizo hincapié en que el HDL tiene una función mucho más amplia y compleja en la biología vascular que simplemente la mediación del transporte reverso del colesterol. Tiene funciones antioxidantes, antiinflamatorias, antiproliferativas y antiapoptóticas, vasodilatadoras, en la reparación vascular y la más novedosa de las funciones metabólicas de todas las HDL es que puede tener un papel que desempeñar en la protección de la pared vascular de la aterosclerosis.

Silenciar la expresión del DHCR24 (24-dehidrocolesterol reductasa) atenúa el efecto protector de las HDL en un modelo animal de lesión vascular independiente de la salida del colesterol. La identificación de esta vía como un nuevo blanco potencial para la terapia está en estudio. El colesterol HDL también parece mejorar el metabolismo de la glucosa estimulando la síntesis y secreción de insulina y aumentando la captación muscular de glucosa. Un reciente análisis de los datos del estudio publicado en Circulation ILUMINATE sugirió que el Torcetrapib mejora la sensibilidad a la insulina y deja sin efecto el aumento de la glucosa y la HbA1c en pacientes coronarios en tratamiento con estatinas.

Ulf Landmesser continuó este tema presentando datos que ilustran los efectos beneficiosos de HDL saludable sobre la inflamación, la reparación del endotelio y la generación de óxido nítrico que son menos evidentes en los pacientes coronarios. La pérdida de la actividad de la HDL paraoxonasa asociada puede ser relevante ya que puede aumentar la expresión de la apolipoproteína C-III aunque con más de 1000 diferentes lípidos y más de 70 proteínas presentes entre las funciones del HDL se necesita más investigación para saberlo con certeza.  

John Kastelein nos llevó a la práctica clínica desafiando los conocimientos recibidos mediante la presentación de los datos que demuestran que altos niveles de HDL pueden no tener un efecto protector en algunos pacientes con enfermedad coronaria. Que el aumento de la capacidad de flujo reverso de colesterol HDL paradójicamente puede estar asociada con un peor resultado clínico, aunque se requieren mayores estudios.

Los factores genéticos asociados con un aumento de HDL-colesterol no tienen un impacto en la enfermedad CV- haciendo hincapié en la complejidad del campo y en los desafíos a que nos enfrentamos con la función del HDL. Un nuevo recombinante Apo-A1 (CER-001) diseñado en forma de pre-beta HDL parece ser altamente eficaz en la mediación de la salida del colesterol y sólo resta pasar al estudio clínico en una prueba de regresión con IVUS en pacientes con síndromes coronarios agudos.  

La sesión fue clausurada por Chris Cannon quien presentó los datos del ensayo DEFINE con el fármaco Anacetrapib, uno de los dos nuevos inhibidores de la CETP en desarrollo clínico avanzado. Este agente tiene un efecto dramático sobre el metabolismo lipídico más del doble de C-HDL y una reducción de LDL-C de más de un tercio, sin tener un impacto negativo en el equilibrio electrolítico, en la presión arterial, la inflamación y la función renal. Este agente está siendo estudiado en un ensayo clínico a gran escala de los pacientes con EAC (REVEAL) como el otro antagonista de CETP dalcetrapib (Dal-resultados), que también ha tenido algunos resultados iniciales prometedores presentados en este congreso.

El consenso abrumador fue que el colesterol HDL, aunque complejo, sigue siendo un factor atractivo potencial para la terapia. Sin embargo, el colesterol LDL sigue siendo el objetivo principal de lípidos para la gestión de riesgo de ECV y todavía se necesitan estudios definitivos sobre los agentes moduladores de HDL antes de que un más amplio tratamiento de rutina de HDL pueda ser recomendado.