Congreso Europeo de Cardiología 2011

¿Cuándo se demasiado tarde para la reperfusión en el IAM/ST?

Esta fue la pregunta que se planteó en un simposio que abordó el tema del momento de la revascularización en los pacientes estables con IAM con elevación del segmento ST.   

Los estudios han sugerido que alrededor de un tercio de los pacientes IAM/ST llegan el hospital más de 24 horas después de la aparición de los síntomas. Las razones de la demora, sugiere Frans Van de Werf de la Katholieke Universiteit Leuven, Bélgica, pueden deberse a que los pacientes - o sus médicos - confunden los síntomas del infarto de miocardio. No ayuda la tendencia a que los síntomas de dolor en el pecho pueden desaparecer y luego reaparecer.

La "hipótesis de la arteria abierta", propuesta por el doctor Eugene Braunwald, en 1989, sugiere que los pacientes que experimentan una IAM/ST siempre obtienen beneficios de la angioplastia, incluso si se realiza tarde. Más que el beneficio que se deriva de la limitación de tamaño del infarto (como ocurre con la apertura anticipada) el beneficio se considera más probable que se derive de una reducción en el desarrollo de arritmias y de la remodelación que podría conducir a la insuficiencia cardíaca. "Si bien todos estamos de acuerdo en que los beneficios de la reperfusión disminuyen de manera exponencial con el tiempo, todavía hay controversia sobre cuando deja de ser beneficioso realizar una angioplastia", dijo Van de Werf.

Existen pruebas del beneficio de hasta 12 horas después de la aparición de infarto estaba firmemente establecida por el Oxford Fibrinolytic Therapy Trialist group, que en 1994 realizó un meta-análisis de todos los ensayos aleatorios sobre fibrinólisis con más de 1.000 pacientes con IAM/ST. Los resultados mostraron que los pacientes tratados dentro de una hora de inicio de los síntomas ("la hora de oro") mostraban 39 vidas salvadas por cada 1.000 pacientes tratados. Sin embargo, el análisis también mostró que los beneficios disminuían con el tiempo. Por lo tanto, para los pacientes tratados entre dos y tres horas después de infarto, 30 vidas fueron salvadas por 1.000 pacientes tratados, y en los pacientes tratados entre siete y 12 horas, 21 vidas fueron salvadas por cada 1000. Aunque estos estudios no se han realizado con angioplastia se ha supuesto que los resultados comparables se pueden extrapolar.    

Sin embargo, la evidencia procedente del estudio Occluded Artery Trial (OAT) de 2006 indica que los beneficios a más de 24 horas son poco probables. En este estudio 2.166 pacientes estables con IAM/ST con oclusiones totales de la arteria relacionada con el infarto fueron aleatorizados para angioplastia de rutina más stent y tratamiento médico óptimo o la terapia médica óptima solamente entre tres y 28 días después del infarto de miocardio. Los resultados en "cuatro años de seguimiento mostraron que la tasa acumulada de eventos primarios (un compuesto de la insuficiencia de muerte, reinfarto o insuficiencia cardíaca) no fue diferente entre el grupo angioplastia y el grupo con tratamiento médico (p = 0,20), aunque las tasas de reinfarto no fatal fueron mayor entre los pacientes tratados con angioplastia (p = 0,08).

Una explicación de esta mayor tasa de infarto de miocardio en el grupo de angioplastia, sugiere Vladimir Dzavik de University Health Network en Toronto, Canadá, puede ser el aumento en la incidencia de la trombosis tardía del stent. Aunque no se encontraron diferencias cuando los datos se volvieron a analizar los datos del OAT en función de si los pacientes recibieron stents liberadores de fármacos o stents de metálicos, Dzavik cree que la introducción de los nuevos stents con fármacos podrían cambiar la historia.

La terapia con células madre puede hacer un caso para la reperfusión

La introducción de la terapia con células madre para el IAM/ST aportará un fuerte argumento para la revascularización tardía, de acuerdo con Andreas Zeiher de la Universidad de Frankfurt, Alemania. "No tendría ningún sentido infundir células madre en una arteria ocluida", dijo, "porque las células no tendrían ninguna posibilidad de llegar a donde se supone que deben estar." Los resultados del año 2006 del estudio piloto REPAIR-AMI probaron en más de 200 pacientes que la infusión intracoronaria de células progenitoras derivadas de médula ósea se asoció a una reducción de la muerte, la recurrencia de infarto de miocardio y de cualquier procedimiento de revascularización (p = 0,01).    

Las células madre ejercen sus beneficios mediante la adhesión a la zona fronteriza del infarto y a la liberación de factores que protegen a los cardiomiocitos de la muerte celular adicional - y también puede contribuir a la formación de vasos sanguíneos. Más adelante en el año -Zeiher y sus colegas- esperan comenzar a reclutar pacientes para el estudio Bone Marrow Cells in Acute Myocardial Infarction (BAMI), con el objetivo de emplear células madre para pacientes que, cuatro días después de la reperfusión, todavía tienen una fracción de eyección por debajo del 45% . El estudio, cuyo objetivo es reclutar a 3.000 pacientes, ha sido financiado por una subvención de la Unión Europea y está siendo coordinado por el CES. "El objetivo de este trabajo será ver si podemos prevenir la progresión a la insuficiencia cardíaca", dice Zeiher.