Validación de una estrategia para evaluar riesgo de hiperbilirrubinemia significativa

La hiperbilirrubinemia es una condición común, y en la mayoría de los casos benigna, en neonatos y que afecta al 60% de los recién nacidos de término. Diferentes estrategias de  evaluación han sido desarrolladas para determinar que niños tienen mayor riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia significativa. El perfeccionamiento de dichas estrategias es necesario para proporcionar un tratamiento seguro y costo-efectivo, y una atención de seguimiento para estos pacientes. A pesar de que el kernicterus, una complicación temida, se ha vuelto una rara ocurrencia, se han planteado cuestionamientos en relación con su aumento,  y sigue siendo una preocupación fundamental en todas los estrategias de atención neonatal.

Una bilirrubina prealta en la zona de riesgo es considerada como el más fuerte predictor de riesgo para el desarrollo de hiperbilirrubinemia significativa. La ventaja de utilizar mediciones de bilirrubina prealta en combinación con factores clínicos fue sugerida previamente. Varios otros factores se hallaron fuertemente asociados con hiperbilirrubinemia severa; sin embargo, no todos son fáciles de medir o sin un margen para la subjetividad. En el diseño de una estrategia de evaluación de riesgo, se deben incluir predictores fuertes, pero también se debe considerar su practicidad para médicos en cuanto a medición y uso. Un estudio encontró que la edad gestacional estuvo fuertemente asociada con el desarrollo de hiperbilirrubinemia significativa y que, mediante la combinación de la edad gestacional con el valor de bilirrubina prealta en la zona de riesgo, se podría aumentar el valor predictivo de este último.

El objetivo de los autores fue validar de forma prospectiva una estrategia para la evaluación del riesgo de desarrollo de hiperbilirrubinemia significativa en recién nacidos con edad gestacional ≥ 35 semanas, mediante la combinación del valor de bilirrubina previo al alta en la zona de riesgo y los datos de la edad gestacional, según lo propuesto por Keren y col.. El establecimiento de categorías de riesgo prealta debería permitir estrategias de seguimiento que se adapten mejor a los pacientes individuales, esperando reducir la carga de atención de salud y la ansiedad de los padres mientras que se proporciona el cuidado más seguro posible.

Métodos

Criterios de inclusión
Los recién nacidos con edad gestacional ≥ 35 semanas y pesos de ≥ 2500 g, y aquellos con edad gestacional ≥ 36 semanas y pesos ≥ 2000 g que fueron admitidos en neonatología de niños sanos fueron elegibles para el estudio. Los criterios de peso se implementaron en un intento por minimizar los posibles errores en la evaluación de la edad gestacional. Para el análisis, las edades gestacionales (extraídas de los registros obstétricos) fueron redondeadas a la semana completa más cercana.

Criterios de exclusión
Los recién nacidos que fueron trasladados a la UCIN debido a sepsis, deshidratación, hipoglucemia, o cualquier otra condición se excluyeron del estudio, aunque más tarde regresaran a la nursery.

Población
El estudio se llevó a cabo de marzo a junio del 2008 en el Hospital São João (Porto, Portugal), con la aprobación del Comité de Ética de la institución. Durante ese período, 500 recién nacidos que fueron admitidos en la nursery y sus padres fueron invitados a participar en el estudio. Después de proporcionar información escrita y oral, 463 sujetos (92.6%) aceptaron participar, se obtuvo consentimiento por escrito de todos ellos. Un paciente (0.2%) fue derivado a la UCIN y fue excluido.

Hiperbilirrubinemia significativa
Se definió hiperbilirrubinemia significativa en base al nivel de bilirrubina total que en cualquier momento después del nacimiento superó o fue de 1 mg/dl (17 µmol/l) con respecto al umbral de tratamiento con fototerapia hora específico recomendado por la Academia Americana de Pediatría en el 2004. Para la selección del punto de corte adecuado de la curva de tratamiento de fototerapia, los factores de riesgo utilizados sólo fueron la edad gestacional y la positividad de la prueba de Coombs.

Diseño del estudio
Los niveles de bilirrubina total fueron medidos diariamente utilizando un dispositivo multifrecuencia transcutáneo (BiliCheck). Todas las mediciones transcutáneas de bilirrubina se obtuvieron utilizando un único dispositivo BiliCheck, lo que eliminó cualquier variabilidad intradispositivo. Las muestras de bilirrubina transcutánea y en suero fueron obtenidas por enfermeras especializadas en investigación. Los datos obtenidos fueron registrados en una cartilla individual y no fueron divulgados al equipo clínico responsable del paciente. Como parte del protocolo, los investigadores no participaron en la toma de decisiones clínicas.

Para garantizar la confiabilidad de la medición, todos los valores de bilirrubina transcutánea ≥ 12 mg/dl fueron confirmados con mediciones de bilirrubina sérica total en sangre capilar (método por punción en el talón), que se llevaron a cabo en el laboratorio del hospital. Las muestras de sangre fueron entregadas al laboratorio dentro de los 30 minutos posteriores a la toma para evitar la degradación.

Las mediciones se obtuvieron diariamente hasta el alta. Para los recién nacidos que fueron dados de alta con más de 72 horas de vida, se obtuvo ≥ 1 medición entre las 72 y las 120 horas de vida. Para todos los recién nacidos con menos de 72 horas de vida en el momento del alta, se realizó una medición de seguimiento entre el 3º y 8º día de vida. Se citó a las familias para una consulta médica programada en el hospital en el marco de tiempo apropiado. Si en cualquier punto se comprobó hiperbilirrubinemia significativa y/o se inició tratamiento con fototerapia, entonces no se obtuvieron mediciones adicionales.

Selección de grupos de riesgo
Los valores obtenidos (< 52 horas) se trazaron en un nomograma de bilirrubina hora específica  para determinar los percentilos de bilirrubina de los recién nacidos, expresados como zonas de riesgo. Cuando varios valores elegibles estaban disponibles, el valor que correspondía a la zona de mayor riesgo fue elegido. La  zona de riesgo de la bilirrubina prealta y los datos de la edad gestacional se combinaron para asignar a los pacientes en diferentes grupos de riesgo: muy bajo, bajo, o alto (tabla 1). Se determinó el desarrollo del resultado para los diferentes grupos. Los intervalos de confianza del 95% (IC 95%) para la prevalencia de hiperbilirrubinemia significativa se estimaron con el método de distribución binomial.

Tabla 1: Grupos de riesgo acordes al percentilo de bilirrubina prealta y edad gestacional

A- alto   B- bajo  MB- muy bajo

Modelo de Evaluación de Riesgos
Se utilizaron modelos de regresión de Poisson para estimar los riesgos relativos (RR) crudos y ajustados y sus respectivos IC 95%. Se utilizaron árboles de clasificación para estimar los mejores puntos de corte para predecir hiperbilirrubinemia significativa. El análisis se realizó utilizando el paquete RPART de R 2.10.0 (Fundación R  para Cálculo Estadístico, Viena, Austria). Este método de análisis resulta en un árbol de clasificación que contiene una serie de divisiones binarias diseñadas para separar a los pacientes en subgrupos mutuamente excluyentes. El árbol inicial es, en general, demasiado grande para ser útil debido a a que los subgrupos finales son demasiado pequeños para inferencias estadísticas sensibles. Se aplica entonces un proceso de selección en el árbol inicial, con el objetivo de encontrar la sub-estructura que sea más predictiva para los resultados de interés. Este proceso se utilizó para confirmar el modelo propuesto. El software CART (Fundación R para Cálculo Estadístico, Viena, Austria) utiliza una matriz de pérdidas para optimizar la sensibilidad o la especificidad; los autores realizaron el mismo proceso, y los resultados fueron iguales para establecer la prevalencia de los resultados (hiperbilirrubinemia significativa vs. hiperbilirrubinemia no significativa) en el 50%. Se utilizaron curvas ROC para demostrar la sensibilidad y la especificidad.