Infección urinaria | 22 AGO 11

Infección urinaria febril y bajo riesgo de eventos adversos y bacteriemia en niños

Análisis de criterios de bajo riesgo de eventos adversos y bacteriemia por infección urinaria.
Autor/a: Dres. David Schnadower, Nathan Kuppermann, Charles G. Macias, Stephen B. Freedman, Marc N. Baskin, Paul Ishimine y Col. Pediatrics 2010; 126; 1074-1083

La infección del tracto urinario (ITU) es la enfermedad bacteriana grave más común en niños febriles menores de 60 días de vida, ocurriendo en el 4% a 10% de los mismos. En 1999, las guías de la Academia Americana de Pediatría recomendaron el manejo ambulatorio con antibióticos por vía oral o parenteral en los niños mayores de 2 meses con ITU, a menos que el lactante pareciera "tóxico, deshidratado o con intolerancia a la vía oral", caso en el que se recomendó la hospitalización. Sin embargo, existe poca información sobre el manejo de lactantes de 29 a 60 días de vida. Aunque un estudio clínico reciente halló que es factible el tratamiento de lactantes febriles con ITU en forma ambulatoria con antibióticos parenterales administrados en un centro de día, la mayoría de los médicos hospitalizan a estos niños para tratamiento endovenoso por ≥ 48 horas. Existen varios motivos por los que los médicos internan a los lactantes de 29 a 60 días de vida con ITU, incluyendo el riesgo claro de daño renal a largo plazo y la preocupación sobre el seguimiento. Las razones más importantes, sin embargo, son las posibilidades de eventos adversos agudos y de bacteriemia oculta concomitante. Varios estudios pequeños han evaluado el curso de lactantes febriles con ITU y sugieren de otro modo que los niños en buen estado general con o sin bacteriemia concomitante tienen cursos clínicos benignos cuando se tratan con los antibióticos apropiados. Debido a los tamaños muestrales pequeños, los investigadores no han sido capaces de proporcionar una estimación precisa del riesgo de eventos adversos o bacteriemia, ni se han derivado posibles modelos multivariados para identificar factores de riesgo para los mismos en niños pequeños febriles con ITU.

Los objetivos de este estudio fueron determinar el riesgo de eventos adversos y bacteriemia en una amplia muestra de lactantes febriles de 29 a 60 días de vida con ITU que se presentan en el departamento de urgencias (DE), y obtener modelos de predicción clínica para los niños con muy bajo riesgo de eventos adversos y bacteriemia. Estos datos pueden ayudar a los médicos a tomar decisiones más formadas con respecto a la necesidad de, o la duración de la hospitalización de estos niños.

Métodos

1.  Marco y diseño del estudio
Se realizó una revisión retrospectiva de historias clínicas en 20 centros médicos que participaron en el Comité de Investigación Cooperativa de Medicina de Emergencia Pediátrica de la Academia Americana de Pediatría. Los centros participantes incluyeron 16 DE pediátricos de atención terciaria y 3 servicios de emergencia general en los Estados Unidos, y un DE de tercer nivel de atención de Canadá.

2.  Identificación de los pacientes
Se realizó una verificación de casos mediante la consulta de las bases de datos de los laboratorios de todos los urocultivos con crecimiento bacteriano en pacientes de 29 a 60 días de vida obtenidos en los DE entre enero de 1995 y mayo de 2006. Lactobacillus, Micrococcus, Diptheroides, especies de Bacillus y Staphylococcus Epidermidis se consideraron  3.  Criterios de inclusión

Se consideró ITU si en el urocultivo se observó crecimiento de un único patógeno, y el recuento de colonias reunía al menos 1 de 3 criterios:

1. ≥ 1000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml para urocultivos obtenidos por punción suprapúbica
2. ≥ 50000 UFC/ml en una muestra obtenida por cateterismo, o

3. ≥10000 y < 50000 UFC/ml de una muestra obtenida por sonda en asociación con un análisis de orina con resultados positivos.

Se definieron resultados positivos en orina como aquellos que cumplieron con alguno de los siguientes:(A) cualquier organismo visualizado en la tinción con Gram;( B) trazas o mayor valor de estereasa leucocitaria o nitritos en la tira reactiva del DE o en el análisis de orina del laboratorio; o (C) ≥5 glóbulos blancos (GB) por campo de gran aumento (microscopía estándar) o por  µl (hemocitómetro) en una muestra de orina centrifugada o no centrifugada.

4.  Criterios de exclusión
Se excluyeron los pacientes con cualquiera de los siguientes: (a) transferencia desde otros hospitales con resultados de laboratorio obtenidos previamente, (b) muestras de orina obtenidas por otras técnicas distintas a la aspiración suprapúbica o al cateterismo transuretral; (c) cultivos de orina con crecimiento de múltiples organismos, o (d) temperatura ≥ 38.0 ° C no medida en el DE o en el hogar dentro de las 24 horas de la presentación al DE. Se excluyeron los pacientes sin fiebre medida porque el interés se basó en pacientes con una alta posibilidad de ITU verdadera, y no en aquellos  con bacteriuria asintomática.

5.  Recopilación de datos y factores de riesgo potenciales
Todos los coinvestigadores fueron entrenados por el investigador principal del estudio. Cada uno de ellos examinó las historias clínicas de todos los pacientes en estudio en su sitio. Los datos del estudio fueron ingresados en documentos PDF que se programaron para mejorar la exactitud y la integridad de los datos. Estos documentos fueron luego subidos por vía electrónica o por fax en una base de datos central para evitar errores de transcripción secundarios. Se recogieron datos demográficos del paciente, historial médico, síntomas presentados en el DE (incluyendo síntomas de infección de vías respiratorias superiores, vómitos, diarrea, dificultad para la alimentación, y convulsiones), signos vitales al ingreso, hallazgos al examen físico en el DE (aspecto general, deshidratación y dificultad respiratoria),y disposición del DE. Se obtuvieron datos sobre el manejo en el DE y en la internación y del curso clínico del paciente, resultados de estudios radiológicos, como así también resultados de laboratorio y microbiología de orina, sangre y líquido cefalorraquídeo (LCR).

También se evaluó la presencia de enfermedades agudas concomitantes definidas como un proceso infeccioso agudo diferente a la ITU, como neumonía, bronquiolitis, celulitis, osteomielitis o artritis séptica. No se tuvieron en cuenta la gastroenteritis aguda o la otitis media aguda como  enfermedades agudas concomitantes.

A priori, los autores crearon la variable "clínicamente enfermo en el DE", definido como un lactante que fue juzgado como con aspecto de enfermo, deshidratado o con distrés respiratorio o con una enfermedad aguda concomitante diagnosticada en el DE. También se creó la variable "historia médica con antecedentes de alto riesgo", que incluyó historia de anomalías genitourinarias, ITUs previas, bacteriemia, meningitis, evaluación de laboratorio previo por fiebre, prematurez (< 37 semanas de gestación), o historia de enfermedad sistémica grave (enfermedades cardíacas complejas, pulmonares crónicas, metabólicas, o neurológicas). Otros antecedentes de salud, como complicaciones neonatales menores, ictericia, reflujo gastroesofágico o historia de enfermedades agudas menores resueltas no se consideraron como historial médico de alto riesgo (codificado como "sin alto riesgo ").


6.  Medidas de resultado
Se consideraron dos resultados de estudio: eventos adversos y bacteriemia. Aunque la ocurrencia de un evento adverso fue considerado como el resultado clínicamente más importante, también se incluyó la bacteriemia ya que es clínicamente relevante incluso en ausencia de un evento adverso.

Se consideró presencia de un evento adverso ante cualquiera de las siguientes situaciones: muerte, shock, meningitis bacteriana, ingreso a UCI o derivación a la misma, necesidad de soporte ventilatorio, necesidad de intervención quirúrgica, u otras complicaciones clínicas importantes.  Los pacientes no cumplieron con esta definición si el evento adverso fue exclusivamente relacionado a una complicación iatrogénica (por ejemplo, anafilaxia secundaria a medicación, infección nosocomial).

Se definió shock como (a) "shock" claramente establecido por un médico en la historia clínica, (b) uso de vasopresores, o (c) combinación de hipotensión (< 70 mm Hg sistólica) o "hipotensión" o "sepsis" claramente descriptos en la historia clínica ("descartar sepsis" no calificó como sepsis) y el paciente fue tratado con bolos de líquidos intravenosos a ≥ 40 ml/kg.

Para proporcionar una estimación conservadora del riesgo, se definió meningitis bacteriana como definitiva o probable, y se incluyeron todos los casos en el análisis:

1. se definió meningitis bacteriana definitiva como aquella con crecimiento de un patógeno conocido en el LCR. Especies de Bacillus, Propionibacterium acnes, Staphylococcus no Aureus, y Streptococcus Viridans fueron considerados contaminantes.

2. Para los pacientes sin crecimiento bacteriano en los cultivos del LCR, se definió meningitis bacteriana  probable como cualquiera de los siguientes:

● Combinación de (a) pleocitosis en LCR (≥ 10 células/µl) y (b) hemocultivos positivos y (c) tratamiento coherente con meningitis bacteriana (definido como ≥ 14 días de antibióticos parenterales no claramente administrados por otras razones en la revisión de las historias clínicas de los pacientes hospitalizados), o

●  Combinación de (a) tinción de Gram positiva en LCR o prueba de aglutinación del látex positiva y (b) tratamiento concordante con meningitis bacteriana o

● Combinación de (a) tratamiento antibiótico previo a la punción lumbar, (b) pleocitosis en LCR (≥ 10 células/µl), y (c) el tratamiento concordante con meningitis bacteriana.

Se definió bacteriemia como el crecimiento de un agente patógeno en el hemocultivo. Se consideraron contaminados aquellos con crecimiento de especies de Bacillus, Propionibacterium acnés y S. no Aureus.

7.  Validez y confiabilidad de los datos
a. Variables del examen físico subjetivo: Para minimizar el sesgo potencial asociado con la abstracción de los hallazgos de la exploración física de la historia clínica, se utilizaron palabras clave específicas y restrictivas para determinar y asignar si el lactante presentaba apariencia de enfermo, deshidratación o dificultad respiratoria. Para determinar la confiabilidad entre los evaluadores, un segundo asesor en cada institución realizó una evaluación independiente de los datos del examen físico documentados en una muestra aleatoria del 10% de los pacientes, así como de todos los pacientes con evidencia de bacteriemia o eventos adversos.

b. Determinación de Efectos Adversos: Para lograr acuerdo sobre la presencia y el calendario de los eventos adversos, un segundo investigador en cada institución revisó en forma independiente las historias clínicas de todos los pacientes que potencialmente presentaban eventos adversos. Para estos pacientes, los investigadores evaluaron (a) la naturaleza de los eventos adversos y (b) los puntos en el tiempo en que se identificaron los mismos.

c. Falta de datos: Se marcaron los datos no disponibles como ausentes con excepción de  síntomas particulares (infección de las vías aéreas superiores, vómitos, dificultad en la alimentación, diarrea y convulsiones), para los cuales la ausencia de una descripción específica en la historia clínica fue interpretada como "no presente".

d. Pacientes dados de alta desde el DE: Para estos pacientes, los investigadores completaron una revisión del historial detallado de todas las visitas subsiguientes al hospital dentro del año de la visita al DE en la que la ITU fue diagnosticada. Si hubo visitas posteriores, pero no documentación de eventos adversos ocurridos durante la enfermedad por ITU, se clasificaron los resultados como no complicados. Si no hubo visitas subsiguientes documentadas dentro del año, se calificaron los resultados como desconocidos.

8.  Análisis estadístico
Se describió el riesgo de eventos adversos y bacteriemia como proporciones con un intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Se utilizó un valor K de Cohen para determinar la fiabilidad entre partes con la revisión del asesor de los hallazgos subjetivos del examen físico.

9.  Modelos de predicción de eventos adversos y bacteriemia
Se realizaron dos análisis binarios recursivos separados para identificar un grupo de niños con riesgo muy bajo para eventos adversos y un grupo de niños con un muy bajo riesgo de bacteriemia. En estos análisis, se incluyeron todas las siguientes variables predictoras potenciales con plausibilidad biológica para la asociación con las variables de resultado: edad, historia clínica previa, historia de dificultad en la alimentación, vómitos, convulsiones, apariencia clínica en el DE, presencia de enfermedad aguda concomitante, signos vitales al ingreso, recuento de leucocitos periféricos; recuento absoluto de neutrófilos en sangre periférica (RAN), recuento de bandas en sangre periférica, relación neutrófilos inmaduros/totales en sangre perisférica, y recuento de glóbulos blancos en LCR. Las variables continuas fueron dicotomizadas y redondeadas a través del análisis de distribución de frecuencias, curvas ROC, y análisis únicos variables recursivos para identificar los puntos de corte con mejor predicción y sensibilidad clínica para la asociación con cada uno de los dos resultados.

Debido a que el objetivo era identificar qué pacientes presentaban muy bajo riesgo de estas dos variables, los autores le asignaron un costo relativamente alto a los errores de clasificación de los pacientes con eventos adversos o bacteriemia. Se asignó un costo relativo de 100 a 1 para la falta de identificación de un paciente con un efecto adverso versus la calificación incorrecta de un paciente sin eventos adversos, y un costo de 20 a 1 para la falta de identificación de un paciente con bacteriemia en comparación con la clasificación incorrecta de un paciente sin bacteriemia. Se utilizaron normas de separación "Gini" y diagramas en árbol para mejorar la sencillez y la generalización de los resultados. Finalmente, se utilizó validación cruzada para desarrollar modelos de predicción generalizables. Se presentaron las características de las pruebas para cada resultado y los IC 95%, calculados con métodos exactos. Por último, se realizó análisis de regresión bivariado y multivariado para las variables incluidas en los modelos de predicción para evaluar la fuerza de la asociación de estas variables con los resultados.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Política de privacidad | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2024