Eritema elevatum diutinum

El eritema elevatum diutinun (EED) fue descripto en 1894.  Desde entonces, se han reportado casi 250 casos en la literatura.  Hoy se lo considera como parte del espectro de la vasculitis leucocitoclásica.

Clínicamente, se caracteriza por presentarse como placas rojas, amarronadas o violáceas y nódulos que generalmente tienen una distribución simétrica en las superficies articulares, extensoras de las extremidades.  La mayoría de los casos se describen en asociación con enfermedades hematológicas, auto-inmunes, sistémicas, neoplásicas o infecciones subyacentes, conduciendo a la hipótesis de una patogénesis inmune compleja de ésta condición.  Se reporta un caso “idiopático”.

Reporte del caso:
Se reporta el caso de un hombre de 58 años con antecedente de placas firmes pruriginosas rojo-amarronadas y nódulos, levemente dolorosos al palparlos, en dorso de manos y dedos (fig. 1), superficies extensoras de codos, rodillas (fig. 2), y tobillos, como así también antebrazos, glúteos y área de Aquiles  (fig. 3).  La erupción no estaba asociada con síntomas sistémicos excepto artralgias moderadas de articulaciones interdigitales.  El paciente presentaba diabetes tipo 2 y enfermedad pulmonar obstructiva crónica tratada con B-miméticos inhalados, corticoides, y teofilina oral.

Figura 1. Placas en dorso de manos y dedos.

Figura 2. Placas en superficie extensora de rodillas.

Figura 3. Lesiones en glúteos.

La biopsia de una placa de la mano mostró vasculitis leucocitoclásica (LCV) con un infiltrado celular neutrofílico y depósitos de fibrina en las paredes de los pequeños vasos dérmicos (figs. 4 y 5).

Figura 4. Microscopía óptica (x10): vasculitis leucocitoclásica con
               un infiltrado neutrofílico en pequeños vasos dérmicos.

Figura 5. Microscopía óptica (x40): vasculitis leucocitoclásica con
 un infiltrado celular neutrofílico en los pequeños vasos dérmicos. 

En base a los hallazgos clínicos e histopatológicos, se realizó el diagnóstico de EED.

Los hallazgos de laboratorio incluyeron hemograma completo, tests de función renal y hepáticos normales.  Eritrosedimentación de 27 mm/h y proteína C reactiva normal.  El anticuerpo antinuclear era negativo.  El dosaje cualitativo de inmunoglobulina y electroforesis de proteínas séricas eran normales.  Las serologías de hepatitis y HIV eran negativas.  Los marcadores tumorales: antígeno prostático específico (PSA), CA 19-9, alfa-fetoproteína (AFP) y antígeno carcinoembrionario (CEA) eran normales.  La radiografía de tórax no mostró anormalidades.  Se inició tratamiento con dapsona 50 mg/día oral.  Luego de 4 semanas de tratamiento, se observó una disminución en el grosor de las placas y nódulos y regresión del prurito y dolor.  El paciente no presentó ningún efecto adverso.

El eritema elevatum diutinun es una rara dermatosis crónica.  Se reporta el caso de una presentación clínica e histológica típica.  El eritema elevatum diutinun puede ocurrir a cualquier edad pero parece haber un pico en la sexta década.  Clínicamente, las lesiones se presentan como pápulas, placas o nódulos firmes, dolorosos, amarronados, rojo o purpúricas.  Los sitios más afectados son las áreas extensoras de las extremidades, generalmente cerca de las articulaciones como dedos, manos, codos, tobillos y rodillas.  Sin embargo, se han reportado casos en sitios atípicos incluyendo tronco, área retroauricular, palmar y plantar.  A veces las lesiones pueden corresponder a vesículas, nódulos hemorrágicos, ulceraciones o tumores.  También se puede presentar como lesiones solitarias.  Las lesiones de EED son generalmente asintomáticas, pero se han reportado prurito, dolor y artralgias de las articulaciones involucradas.

Las características histológicas observadas en éste paciente, como la vasculitis leucocitoclásica e infiltrado neutrofílico, eran características.  Sin embargo, las lesiones no son siempre tan típicas.

Por lo tanto, se han documentado correlación entre la evolución de lesiones de EED y de los hallazgos histopatológicos.  Las lesiones tempranas muestran vasculitis en la que las células inflamatorias predominantes son los leucocitos polomorfonucleares con polvo nuclear.  En las lesiones viejas, predomina la fibrosis y pueden formar nódulos bien circunscriptos con pocos focos de vasculitis.  Las lesiones fibróticas pueden incluir la deposición de material lipídico. 

Las similitudes clínicas e histopatológicas entre EED y dermatosis neutrofílicas, especialmente síndrome de Sweet, están presentes.  Las lesiones en ambas pueden comenzar como pápulas urticarianas y progresar a formar placas firmes o túmidas con ampollas.  La neutrofilia dérmica está presente en ambas, pero el EED se distingue de otras dermatosis neutrofílicas por la vasculitis.

La mayoría de los casos de EED se reportaron en asociación con varias enfermedades, especialmente infecciosas, neoplásicas o autoinmunes.  La infección estreptocócica fue la primera enfermedad asociada a EED luego de aislar estreptococo de piel afectada y reproducir las lesiones luego de la inyección intradérmica de antígeno estreptocócico.  Desde 1977, se ha reportado una asociación marcada de EED con paraproteinemia, especialmente gammapatía monoclonal IgA y mieloma IgA.  En el review de Yiannias y col de 13 pacientes con EED, 6 pacientes presentaban una anormalidad hematológica; la gammapatía monoclonal IgA fue la más frecuente (cuatro pacientes).  El eritema elevatum diutinum precedió a las enfermedades mieloproliferativas en un promedio de 7.8 años en ese estudio.  Aunque, el escreening sanguíneo fue normal en éste paciente, el monitoreo a largo plazo es necesario para detectar la enfermedad hematológica de manera temprana.

No sólo se debe excluir gammapatía monoclonal por IgA en casos de EED.  Los casos de EED se reportaron en asociación con paraproteinemia IgM, linfoma no-Hodgkin, leucemia linfocítica crónica y síndrome de hiperinmunoglobulinemia D.

Futei y Konohana reportaron un paciente con EED y linfoma de células B, con curación completa de de EED luego de tratar el linfoma con quimioterapia.  Hatzitolios también reportaron la regresión completa de EED luego del tratamiento del linfoma no-Hodgkin con CHOP.  Otros dos casos de EED, uno asociado con carcinoma pulmonar y uno con carcinoma de mama, que resolvieron completamente luego del tratamiento del cáncer.  Estas observaciones conducen a considerar al EED como un síndrome paraneoplásico.

Más recientemente, varios casos se han descripto en asociación con infección por HIV, sospechando una asociación no fortuita.

Los complejos antígeno-anticuerpo del HIV pueden explicar la patogénesis de EED en esos pacientes.  Por otra parte, la inmunosupresión causada por la infección por HIV promueve otras enfermedades, que están clásicamente relacionadas al EED como infección estreptocócica o disglobulinemia.  El sarcoma de Kaposi y la angiomatosis bacilar son los principales diagnósticos diferenciales de EED en pacientes infectados por HIV.  Un caso de EED asociado con reactivación HHV-6, ha sido reportado.

Otras enfermedades se reportaron en asociación con EED.  Se ha reportado a la EED asociada con muchas enfermedades autoinmunes, como artritis reumatoidea, enfermedad celíaca, síndrome de Sjögren primario, lupus eritematoso sistémico o anticuerpos antifosfolípidos, como así también enfermedad inflamatoria intestinal y neoplasias sólidas.

El paciente presentado tenía una historia de diabetes tipo 2 y enfermedad obstructiva crónica.  Los autores piensan que ésta asociación es fortuita ya que ambas enfermedades son frecuentes y su patogénesis no parecen relacionarse con la patogénesis del EED.

Debido a que el EED puede preceder a enfermedades hematológicas serias, los autores no pueden confirmar que éste caso sea un caso idiopático hasta que pasen varios años de monitoreo, a pesar de la respuesta favorable al tratamiento.