En defensa de la gonioscopia para la clasificación del glaucoma

El Dr. Sampaolesi impartió la conferencia “El glaucoma detrás de la lente” a sus colegas ecuatorianos en la ciudad de Quito en junio de 2010, y considera que la gonioscopia es el examen más barato, más sencillo (junto con la tonometría); y que no es un examen complementario sino básico. Se lo puede efectuar simplemente con una lámpara de endidura y con un lente.

 

Según Sampaolesi el mejor libro sobre gonioscopia es Goniodysgenesis, en el cual los autores, Jerndal, Hansson y Bill, afirman que: “The angle is like an open book, if you can read " , "El ángulo es como un libro abierto, si usted puede leer”. Por eso sostiene que “tenemos que aprender a mirar los ángulos y a leerlos, a escuchar la historia que nos están contando”.

 

Existen diferentes lentes para hacer gonioscopia (Allen-Thorpe, Sussman, Cardona, Koeppe, Goldmann, Worst, Otto Barkan). Sampaolesi tiene preferencia por la lente de Rousell y Frankhauser, porque este lente cambió el concepto de glaucoma de ángulo abierto y por ende cambió la gonioscopia.

 

¿Por qué hay lentes de dos y tres espejos?
Porque el lente de Goldman, de un solo espejo tiene 62 grados y deja ver el ángulo desde arriba, pero el de tres espejos tiene 59 grados, llegando por el plano del iris permite ver el trabeculum de frente, y por eso la inclinación es ideal.

 

Respecto del lente creado por Goldmann (de tres espejos), Sampaolesi explica que inicialmente no fue creado para la gonioscopia sino para ver la retina, el campo central con el lente central, y con los otros espejos se podía ver desde el polo posterior hasta la extrema periferia, y después se utilizó el lente para la gonioscopia.

 

Sampaolesi se pregunta: ¿Existen goniodisgenesias en el glaucoma primario de ángulo abierto? Y responde: “Sí, en el 70 a 80% de los casos, si usamos una buena lente podemos encontrar las goniodisgenesias en el adulto”. ¿Por qué es importante este concepto? Porque se habla siempre de que este tipo de paciente hereda un genotipo “y por primera vez somos capaces en 8 de cada 10 glaucomas primarios de ver el fenotipo en el ángulo”.

 

Sobre la “Membrana de Barkan”, aquella que tapiza la superficie trabecular y que muchos discuten su existencia, Sampaolesi afirma que cada semana las encuentra en los pacientes.  Ha visto casos en chicos y adultos con seis o siete cirugías en las que no habían sido detectadas “porque nunca se entró a la cámara anterior”.

 

 

En su conferencia, Sampaolesi habló sobre varios casos de glaucomas muy severos, con presiones intraoculares muy elevadas y debatió sobre los diagnósticos diferenciales. Recomienda usar lentes de gran magnitud porque son de cristal no de acrílico, son irrompibles, y duran toda la vida. También recomienda que los médicos oftalmólogos  examinen a sus pacientes con diagnóstico primario y también a los familiares.

 
Glaucoma congénito

En su explicación de cómo ver el ángulo normal de un recién nacido, Sampaolesi dice que hasta el primer año de vida el ángulo no es normal porque el mesénquima está terminándose de desarrollar y destaca la importancia de saber cómo es un ángulo normal para diferenciarlo del patológico. “No existe glaucoma primario en los niños.”

 

Recuerda que hay tres tipos de glaucoma congénito: 1, 2 y 3. Los dos primeros dejan ciegos a los niños generalmente hacia el primer año de vida.

 

Los dos primeros tipos de glaucoma congénito son primarios o también se los llama puros porque no están asociados a otras alteraciones. Es importante reconocer los tipos de glaucoma congénito. Los de tipo 1 “pueden tratarse exitosamente con goniotomía o trabeculotomía”. En los glaucomas tipo 2  “el tratamiento con trabeculotomía fracasa en el 80% de los casos, por lo cual hay que proceder con una cirugía combinada de glaucoma (trabeculotomia y trabeculectomía) que alcanza un 84% de éxito…”. "Si no se realiza una gonoscopia no sé podrá saber qué tipo de cirugía hay que hacer porque no se sabrá qué tipo de glaucoma tiene el paciente”, sostiene el especialista, autor de varias publicaciones en español e inglés y capítulos de diversas obras oftalmológicas.

 

Sobre el de tipo 3, goniodisgenesia o glaucoma congénito de tipo tardío, explica que aparece en jóvenes de 25 a 35 años de edad. Una característica común es la herencia. Aquí se procede con una trabe