Diastemas: mecánicas de cierre

Introducción

La presencia de diastema es uno de los motivos de consulta de nuestros pacientes y de allí que cualquier técnica ortodóncica incluya mecánicas encaminadas a solucionar este problema. La separación entre los dientes se denomina diastema. El más común es el que se localiza entre los incisivos centrales superiores, aunque la falta de piezas dentales provoca que se corran los dientes restantes, produciendo separaciones entre estos.

El diastema medio interincisal es una característica normal en la dentición decidua y mixta, la cual tiende a desaparecer posteriormente con la erupción de los caninos y segundos molares superiores permanentes. Entre los factores etiológicos están los defectos dentales por anormalidad en el tamaño, forma o número de dientes, enfermedad periodontal, frenillo hipertrófico, muscular: en el tamaño de la lengua; neuromuscular: hábito de empuje lingual, deglución atípica, etc.

Se presentan diversos tratamientos: cuando hay dientes supernumerarios mesiodens, correspondería la extracción seguida de ortodoncia; para la ausencia congénita de lateral se utiliza el tratamiento ortodóncico para cerrar el espacio o para abrirlo y colocar prótesis. Cuando los incisivos tienen una anatomía más angosta en incisal que en gingival se utiliza el bondeado de coronas o reconstrucción. Y en presencia de frenillo fibroso se requiere de la remoción quirúrgica luego del tratamiento ortodóncico.

Una vez realizado el tratamiento lo más importante es la etapa de retención, ya que si no se elimina la causa (hábitos) es difícil mantener el espacio cerrado. Así, en pacientes jóvenes se deben usar recordatorios para la actividad lingual. En adultos es más difícil y deben colocarse retenedores inmediatos al tratamiento, de uso permanente, tal como un retenedor fijo que abarque de canino a canino uniendo los seis dientes anteriores.

Yves Attia1 menciona que la incidencia familiar es uno de los tres factores significativos asociados al predominio del rasgo. La evidencia científica irrefutable y cada vez mayor apoya el papel de la genética en fenotipos dentales.

Bergström confirma la hipótesis de que el diastema maxilar de la línea media va disminuyendo a medida que aumenta la edad del individuo, tendencia que indica que el diastema se va cerrando paulatinamente durante el desarrollo normal de la persona.²

Etiología. Los diastemas pueden  ser congénitos o adquiridos y en su etiología intervienen factores muy variados, tales como: frenillo labial con inserción baja, ancho excesivo del arco dentario, ausencia clínica de diente, coronas mal adaptadas, dientes pequeños o asimétricos, traumas, enfermedad periodontal con movilidad dentaria, lengua grande, hábitos de succión perniciosos, agenesias, y como componente de un síndrome más grave, la combinación de una o varias (Imágenes 1 a 6).

Diastema de línea media con presencia de coronas metálicas. Fuente propia CESO

Diastema interdental

Discrepancia entre el tamaño dentario y la arcada. Fuente propia CESO

Múltiples agenesias. Fuente propia CESO

Presencia de diastema interincisal por agenesia de los dientes 12 y 22. Fuente propia CESO

El abanicamiento, el empuje lingual, hábito de lengua, la masticación habitual de chicle, los movimientos mandibulares repetitivos y muy especialmente el bruxismo (Imagen 7), así como las agenesias dentarias, hacen que los dientes presentes se distribuyan espaciadamente, lo que se puede resolver aceptablemente mediante la ayuda del movimiento ortodóncico de segundo orden o movimientos mesiodistales (Imagen 8).

Dientes anteriores con abanicamiento. Fuente propia CESO

Agenesias debido a la presencia de un síndrome. Fuente propia CESO

Clasificación de los diastemas

Según Graber ³ se presentan los diastemas del desarrollo o patológicos. Barrancos4 los clasifica por tamaño: pequeños cuando la separación es igual o menor a 2 mm; medianos cuando la separación está entre 2 y 6 mm; y grandes cuando la separación excede los 6 mm. Por su localización, uno o dos diastemas en toda la arcada o generalizados.

Esto se confirma midiendo el tamaño de los dientes sobre modelos de estudio: anteriores, posteriores. Por su simetría, pueden ser simétricos: que poseen espacios iguales por mesial o distal; o asimétricos: los que por tener dientes de diferentes tamaños, movilidad, trauma u otras causas,tienen espacios de separación desiguales^.5.6.7

Cuanto mayor sea el espaciamiento, menos probabilidades habrá de que un diastema central se cierre totalmente por sí sólo –como regla general, un diastema central superior a 2 mm^–.7 En algunos casos puede existir una inserción fibrosa (frenillo labial) que no cede, la cual posee una baja inserción en el proceso alveolar.8 Cortar esta inserción puede permitir la migración normal mesial de los incisivos hasta entrar en contacto proximal correcto.

Frente a un niño con diastema central maxilar, deberá realizarse una cuidadosa historia médicoodontológica a fin de investigar si las características de este espacio son normales para su edad y su crecimiento y desarrollo físico y dental. Son también importantes la raza, los antecedentes congénitos y familiares, y si hay alteraciones sistémicas que condicionen la existencia de dicho espacio, como por ejemplo, desequilibrios hormonales o alteraciones neuromusculares.⁹

El examen clínico deberá evaluar: inserción anómala del frenillo labial, presencia de hábitos, alteración del equilibrio de la musculatura peribucal, problemas ortodónticos, erupción dentaria y sus alteraciones, trastornos en la forma, tamaño y número de las piezas dentarias, secuelas de traumatismos, caries dental y pérdida ósea por problemas periodontales o sistémicos.

Los exámenes radiográficos son imprescindiblespara el diagnóstico, también las radiografías panorámicas y periapicales del sector anterosuperior a fin de evaluar: edad dental del paciente, impedimentos físicos, agenesias, morfología sutural, anquílosis, problemas de erupción y alineamiento.

Es necesario obtener registros ortodónticos completos, como modelos de estudio, fotografías clínicas y análisis de Bolton, si el caso así lo amerita.

Para un examen minucioso del diastema interincisal, se pueden seguir los siguientes pasos:

• 1.- Precisar si sólo existe el espacio de la línea media maxilar, o si existen espacios generalizados.
   
• 2.-Comparar el tamaño de los dientes entre sí y/o con una tabla de medidas promedio.
   
• 3.- Una buena radiografía de este sector con el rayo central perpendicular al septo interincisal.

Tratamientos utilizados para el cierre de diastema. Se pueden realizar tratamientos quirúrgicos (como la operación de frenillo), protésicos (coronas, fundas) u ortodónticos. Si la desarmonía no pudiera corregirse con estos tratamientos por diferentes circunstancias, se puede corregir con recursos de operatoria dental, en un acto operatorio de ejecución simple pero de enorme trascendencia cosmética y psicológica para el paciente.8

Como primer paso, se debe observar la presencia de algún hábito; no es fácil eliminar los hábitos perniciosos, aunque se puede conseguir con paciencia, persistencia y, sobre todo, la cooperación del paciente. Lo primero que hay que hacer es convencer al paciente de que la responsabilidad de romper con ese hábito es totalmente suya y que el médico sólo le puede ofrecer su ayuda.

Se pueden emplear varios tipos de aparatos en el tratamiento de cierre de diastemas, uno de estos es el aparato removible que emplea tracción elástica o activación de bucles. El tratamiento con ligas o las fuerzas generadas por la activación de alambres labiales puede usarse con aparatos removibles, dependiendo si se desea una fuerza continua o una intermitente.

El cierre de un espacio puede realizarse fácilmente y con rapidez con aparatos removibles. Si la cooperación del paciente es satisfactoria, el cierre de un diastema es rápido e indoloro.^{9, 10, 11, 12} Si el diastema es pequeño o se debe ala inclinación de dientes contiguos en direcciones opuestas, se puede utilizar un aparato removible con resortes digitales, para cerrar el espacio mediante una simple inclinación.^{11,14,15,16,17,18,19}

Si se trata de una Hawley o un circunferencial, se deben activar los bucles para aumentar la presión sobre la zona labial de los dientes que se desean desplazar, reajustando el aparato cada dos semanas, para obtener un cierre de espacios a un ritmo de 1-1.5 mm por mes.

O se puede utilizar el aparato removible (Hawley, placa de mordida, etc.) en conjunto con un elástico clase I, en donde el elástico va ser la parte activa y va a ejercer la fuerza necesaria para cerrar el diastema.^{20, 21} Es necesario utilizar un arco que sirva de soporte para el elástico y al mismo tiempo sirva de guía al movimiento dentario y ayude a la distribución apropiada de fuerzas entre los dientes y el periodonto implicados.