Diagnóstico tomográfico de la neumatosis intestinal

Introducción
La neumatosis intestinal es el resultado de la infiltración de aire en la pared del intestino. No es una enfermedad, sino un hallazgo físico o radiológico, que es el resultado de un proceso patológico subyacente. Se han propuesto 3 mecanismos para el origen del aire intestinal: (1) intrusión de aire intraluminal en la pared intestinal a través de un compromiso mucoso o inmune; (2) producción intraluminal de aire bacteriano que alcanza el compartimiento intramural a través de un trastorno mucoso o inmune y (3) aire pulmonar por rotura alveolar, pasando a través del mediastino hacia el retroperitoneo y mesenterio [1].

Tradicionalmente, la neumatosis fue considerada un signo de isquemia de la pared intestinal que, sin una rápida intervención, podría conducir al infarto. El aire venoso portal (AVP; extensión de aire intramural dentro del sistema venoso portal) fue considerado, particularmente, un signo ominoso. Recientemente, sin embargo, se han descrito varias causas no isquémicas de neumatosis intestinal, incluyendo enteritis infecciosa, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca, dilatación intestinal, ulceración, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad del tejido conectivo, SIDA, trasplante, esteroides y quimioterapia [2,3]. Además, a causa de la mejor sensibilidad alcanzada por los modernos equipos de tomografía computada (TC), la neumatosis y el AVP están siendo diagnosticados más frecuentemente [4,5]. Por lo tanto, en la actualidad, el significado de la neumatosis depende de la naturaleza y severidad de la condición subyacente y la neumatosis no puede ser asumida siempre como predictiva de la isquemia intestinal o necrosis.

La mayoría de las series que estudian el valor pronóstico de la neumatosis, aún asocian ese hallazgo radiológico con altas tasas de mortalidad, yendo desde el 65% al 86%, especialmente cuando se acompaña de AVP [6-9]. No obstante, algunos estudios recientes, han mostrado tasas más bajas de mortalidad global, desde un 22% a un 44% y del 56% al 72% en pacientes con AVP [10-12]. Con un mejor entendimiento de sus causas múltiples, el manejo quirúrgico selectivo de la neumatosis intestinal se ha vuelto más frecuente. Sin embargo, existe aún mucho debate sobre qué factores distinguen los casos urgentes de aquellos en los que el manejo conservador puede ser aceptable.

La mayoría de los estudios publicados sobre neumatosis son reportes de casos con revisiones de la literatura o pequeñas series de casos. Las 2 series actuales más grandes en la bibliografía, revisaron un poco menos de 100 pacientes. Hawen y col. [12], observaron 86 pacientes y evaluaron si la edad, nivel de creatinina sérica o de ácido láctico, se correlacionaban con resultados peores. Concluyeron que los niveles de ácido láctico se correlacionaban significativamente con la mortalidad, en los pacientes con neumatosis intestinal. La tasa de mortalidad de los pacientes con neumatosis intestinal fue del 42%. Morris y col. [11], observaron 97 pacientes. Se enfocaron sobre la tasa global de mortalidad  y los valores asociados de laboratorio, comparando las tasas de mortalidad quirúrgica y no quirúrgica. Concluyeron que, aproximadamente la mitad de los pacientes con neumatosis, podría ser manejada exitosamente de manera conservadora. La tasa de mortalidad de los pacientes con neumatosis es ese estudio fue del 22%.

A la luz de esos hallazgos, el presente estudio fue diseñado para incorporar un análisis más extenso de qué signos y síntomas clínicos, valores de laboratorio y hallazgos radiológicos predicen los hallazgos intraoperatorios positivos que requieren intervención quirúrgica. También buscaron identificar la ausencia de qué factores puede predecir un abordaje no quirúrgico exitoso.

Métodos
Toda la investigación fue conducida en el Rhode Island Hospital y en el Miriam Hospital, hospitales escuela de la Warren Alpert Medical School of Brown University. Después de obtener la aprobación del comité de revisión, se buscó en la base de datos de TC del Departamento de Radiología todos los reportes conteniendo la palabra pneumatosis, desde el 11/03/03 hasta el 16/01/09. Todos los reportes que no confirmaban la presencia de neumatosis en la imagen fueron excluidos del estudio. Luego, los autores confirmaron los hallazgos reportados, mediante la revisión de las imágenes de TC. Los registros de los últimos 75 pacientes consecutivos en cada institución fueron analizados. Sólo los pacientes mayores de 18 años fueron incluidos en el estudio. Las TC repetidas del mismo paciente fueron excluidas del análisis.

Se definieron los grupos de manejo: operatorio, no operatorio y fútil. El grupo fútil consistió en pacientes cuyo pronóstico era tan pobre, que la intervención fue considerada como sin sentido y se ordenaron sólo medidas de confort. Los resultados principales del estudio fueron la presencia o ausencia de hallazgos patológicos intraabdominales en la laparotomía (como fueron documentados en el protocolo del cirujano) y la mortalidad. Los hallazgos intraoperatorios positivos fueron definidos como aquellos mandatorios de intervención, por ej., isquemia mesentérica y obstrucción o una hernia atascada. Los resultados negativos en la laparotomía exploradora, fueron definidos como el no haber identificado nada que requiriera intervención. Los pacientes que fueron clasificados en la categoría fútil fallecieron o fueron egresados del hospital, lo que fue contabilizado como una muerte.

Se analizó un total de 30 hallazgos clínicos, de laboratorio y radiográficos, y se determinó la significación para predecir la presencia de hallazgos patológicos intraabdominales que requirieran una intervención quirúrgica. Los autores seleccionaron parámetros probables de ser asociados con isquemia o hallazgos intraoperatorios positivos, en pacientes con neumatosis en la TC. Todos los parámetros, excepto los valores de laboratorio, fueron registrados en forma binaria. Los valores de laboratorio fueron registrados como valores continuos, excepto los resultados anormales de las pruebas de funcionalismo hepático, que fueron rotuladas como normales o elevadas.

Se efectuó un análisis univariado de cada parámetro, usando la regresión logística para determinar la significación estadística. Los valores de laboratorio fueron analizados con regresión logística. Los parámetros estadísticamente significativos con una alta probabilidad de colinealidad, fueron combinados en índices sumarios. Esos índices sumarios fueron incluidos luego en un análisis multivariado. El análisis estadístico fue realizado utilizando el programa SAS, versión 9.2 (SAS Institute, Inc, Cary, North Carolina).

Resultados
De los 150 pacientes, 54 (36%) fueron manejados inicialmente de manera no operatoria. Cincuenta pacientes (93%) mejoraron clínicamente y fueron egresados del hospital y 3 (5%) cruzaron a la rama quirúrgica. Un paciente que fue sometido a manejo no operatorio murió, por causas no relacionadas, a los 240 días dentro de su hospitalización. Setenta y dos pacientes (48%) fueron manejados operatoriamente. De ellos, 63 pacientes (87%) tenían hallazgos intraoperatorios positivos y 9 (13%) tuvieron hallazgos intraoperatorios negativos. Veinticuatro pacientes (16%) fueron clasificados como fútiles, debido a que fueron determinados como no salvables.

Las tasas de mortalidad fueron del 2% (n = 1) para el grupo no operatorio, 28% (n = 21) para el grupo operatorio y 100% (n = 24) para el grupo fútil. Los pacientes en este último grupo fueron excluidos del análisis ulterior, debido a su inhabilidad para confirma la isquemia o los hallazgos patológicos abdominales. En total, 60 de los 126 pacientes a los que se asignó tratamiento (47%), o mejoraron con manejo no operatorio, o tuvieron hallazgos intraoperatorios negativos.

En el análisis univariado, los parámetros históricos que se correlacionaron con hallazgos intraoperatorios positivos incluyeron: edad mayor de 60 años y antecedentes de enfermedad arterial coronaria o de accidente cerebrovascular. Los síntomas presentes de diarrea, emesis y dolor abdominal, así como los antecedentes de diabetes, fibrilación auricular, neoplasia maligna o uso reciente de esteroides, no fueron estadísticamente significativos (Tabla 1). Siete parámetros del examen físico, incluyendo sangre oculta positiva en materia fecal, dolor a la palpación, peritonitis (definida como dolor de rebote o defensa involuntaria), distensión abdominal, taquicardia, taquipnea e hipotensión, fueron significativos. La presencia de fiebre o hipotermia no fue significativa (Tabla 2).

• TABLA 1: Análisis univariado de enfermedad presente o pasada y antecedentes médicos

EAC: enfermedad arterial coronaria. ACV: accidente cerebrovascular. OR: odds ratio. IC: intervalo de confianza

• TABLA 2: Análisis univariado de signos vitales y hallazgos en el examen físico.

TA: tensión arterial. OR: odds ratio. IC: intervalo de confianza

Entre los parámetros radiográficos estudiados, los hallazgos de AVP, aterosclerosis, líquido libre o asas intestinales dilatadas, fueron estadísticamente significativos. El aire libre, localización de la neumatosis en el intestino delgado y el engrosamiento de la pared intestinal, no fueron significativos (Tabla 3). Interesantemente, de los 41 pacientes que presentaron AVP, 25 fueron sometidos a cirugía, 11 fueron considerados no salvables y 5 tuvieron manejo no operatorio. Ocho (25%) tuvieron o un manejo no operatorio exitoso o hallazgos intraoperatorios negativos.

• TABLA 3: Análisis univariado de los hallazgos radiográficos y de laboratorio