Microbiología y manejo antibiótico de la celulitis orbitaria

La celulitis orbitaria es una infección grave de la órbita que involucra los tejidos posteriores al septum orbitario y puede dar lugar a complicaciones importantes, incluyendo pérdida de la visión, trombosis del seno cavernoso, meningitis, oclusión carotídea, y absceso intracraneal. La sinusitis etmoidal es el factor predisponente más común, y las bacterias causales normalmente dependen de la etiología de la sinusitis. Las bacterias más frecuentemente implicadas en la celulitis orbitaria pediátrica incluyen Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus β hemolítico grupo A (SBHGA), Staphylococcus Aureus, otras especies de streptococcus, y anaerobios.

La microbiología de la celulitis orbitaria parece estar cambiando. El Haemophilus influenzae tipo b fue anteriormente la causa prevalente de infecciones orbitarias. Estudios llevados a cabo con posterioridad a la vacunación universal contra el Haemophilus influenzae tipo b mostraron una marcada disminución en su incidencia, y se ha reportado una mayor diversidad de etiologías bacterianas. Los estreptococos viridans fueron los gérmenes más frecuentemente recuperados partir de cultivos sinusales en una serie reciente de niños con infecciones periorbitarias. Otros estudios informaron que el S. aureus fue el patógeno más predominante, lo que plantea la preocupación por las infecciones resistentes a meticilina asociadas a la comunidad. Sin embargo, la celulitis orbitaria por Staphylococcus aureus meticilino-resistente (SAMR) parece poco frecuente, y existen pocos casos en la literatura sobre la población pediátrica.

La preocupación por el SAMR puede ser debido al aumento del uso de vancomicina, la combinación de la terapia antimicrobiana, y la utilización de catéteres centrales de inserción periférica para la administración de antibióticos endovenosos en forma ambulatoria. Sin embargo, el riesgo de SAMR en niños con infecciones orbitales sigue siendo incierto. El objetivo de este estudio fue revisar la microbiología y el tratamiento antimicrobiano de niños hospitalizados con celulitis y/o absceso orbitarios.

Pacientes y métodos

Diseño del estudio
Se realizó una revisión retrospectiva de historias clínicas de todos los niños (≤ 18 años de edad) internados en el Hospital de Niños de Aurora, Colorado, del 1 de enero de 2004 hasta el 30 de junio de 2009, con diagnóstico de alta de celulitis orbitaria o absceso. Este es un hospital de niños académico de cuidado terciario con 294 camas con un área de cobertura a través de Colorado y partes de Wyoming y Nebraska. El protocolo fue aprobado por la junta de revisión de la institución.

Población en estudio
Todos los pacientes con diagnóstico de alta de celulitis orbitaria y/o absceso, confirmada por  tomografía computarizada (TC) orbitaria, se incluyeron en la población de estudio. Los pacientes con infecciones no orbitales o preseptales, con ausencia de confirmación radiológica, anomalías anatómicas subyacentes, malignidad o inmunodeficiencias fueron excluidos. Los casos ocurridos después de una cirugía o de otro tipo de trauma penetrante también fueron excluidos para focalizar en aquellos casos con probabilidad de ser resultado de una complicación de la sinusitis.

Identificación de casos
Los pacientes fueron identificados en la base de datos mediante el diagnóstico de alta hospitalaria, basado en la Clasificación Internacional de Enfermedades 9º Revisión, de celulitis orbitaria o absceso (376.01), periostitis orbital (376.02), osteomielitis orbitaria (376.03), miositis orbitaria (376.12), inflamación aguda de la órbita, no especificada (376.00), o facial (682.0).

Extracción de datos
Los datos fueron extraídos del sistema de registros médicos electrónico hospitalario e ingresados en un formulario de recolección estandarizado. Se revisaron los siguientes registros: servicio de urgencias, ingreso hospitalario, consulta en oftalmología, consulta en otorrinolaringología, sala de operaciones, notas de progreso diario, y resúmenes de alta. Los datos abstraídos incluyeron: edad, sexo, etnia, presencia de fiebre, y duración de los síntomas oculares. Los hallazgos de la exploración física (oftalmoplejía, proptosis, quemosis, defecto pupilar aferente, o déficit visual), resultados de la TC, procedimientos, recuento completo de glóbulos blancos, resultados microbiológicos, y uso de antibióticos (durante la internación y al alta) también se registraron. Se incluyeron las TC orbitarias obtenidas en el departamento de emergencias, en las salas de internación, y en otros hospitales. Si una TC de otro establecimiento no fue leída por el departamento de radiología del hospital, entonces se registraron las lecturas del estudio por el médico y/o los informes externos. Los registros médicos se evaluaron para detectar nuevas consultas al hospital en el plazo de 1 mes de la consulta índice.

Definiciones
Se definió fiebre como cualquier temperatura ≥ 38 ° C al ingreso, y también se aceptó como tal al reporte parental de historia de fiebre dentro de las 24 horas previas al ingreso. Los hallazgos de la exploración física ocular se consideraron presentes o ausentes, según su reporte en la historia clínica. Se consideró uso actual de antibióticos si un paciente recibió antibióticos orales por más de 24 horas antes de su ingreso o si fue derivado al hospital con antibióticos intravenosos. Se utilizaron las siguientes definiciones para clasificar los resultados de los cultivos de las muestras quirúrgicas: agente patógeno verdadero (cualquier crecimiento de Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus Aureus, Haemophilus Influenzae, Streptococcus anginosus, o SBHGA) o crecimiento moderado a fuerte de cualquier bacteria no considerada un contaminante; patógeno posible (raras o pocas colonias de bacterias no consideradas como patógenos verdaderos o contaminantes), y probable contaminante (Staphylococcus coagulasa-negativos, lactobacillus, o levaduras). Se definió como combinación de antibióticos a cualquier combinación de más de un antibiótico utilizado simultáneamente. El uso de vancomicina se definió como la utilización de este antibiótico por al menos 24 horas.

Clasificación de la TC
Los hallazgos de las imágenes se clasificaron como celulitis orbitaria, absceso subperióstico, absceso orbitario, o trombosis del seno cavernoso (Clasificación Clínica de Chandler II, III, IV o V) en base a la TC inicial realizada.

Medidas de resultado
Los resultados primarios fueron las tasas de reingreso con el mismo diagnóstico (dentro del  mes del alta), el deterioro visual y la muerte. Se analizaron las tasas de reacciones adversas a los medicamentos y de las complicaciones de los catéteres centrales después del alta hospitalaria. Se describieron las siguientes tendencias: uso de vancomicina; uso de combinación de antibióticos durante la internación y uso de combinación antibiótica luego del alta hospitalaria.

Análisis estadístico
Se calcularon las tasas de uso de vancomicina, uso de un único antibiótico, y combinación de antibióticos, y posteriormente fueron comparadas. Mediante test exacto de Fisher se calculó un valor de p < 0,05 que se consideró estadísticamente significativo.

Resultados
Se revisaron los registros (n=489) de 484 pacientes. Se excluyeron los pacientes (n= 291) con absceso facial (n=119), absceso dental (n=78), absceso de cuello o adenitis (n=41), malignidad (n=9), conjuntivitis o dacriocistitis (n=7), reacción alérgica (n=3), inmunosupresión (n=2),  implantes orbitales (n=1), infección postoperatoria (n=1), y otros (n=30). De los restantes 198 pacientes con infección aguda periorbitaria, 150 (76%) fueron evaluados con una TC orbitaria. Se realizó un diagnóstico clínico y/o radiológico de celulitis preseptal en 104 (53%) de 198  pacientes; un paciente que fue diagnosticado inicialmente con celulitis preseptal más tarde regresó al servicio de urgencias con una infección orbitaria. Un total de 94 niños con infecciones orbitarias fueron identificados. Todos los casos fueron sospechosos de haber sido causados por una sinusitis previa, sin identificación de casos de infección orbitaria resultantes de otras etiologías.

La mediana de edad de los pacientes fue de 72 meses (rango: 2 meses a 18 años), y el 64% eran varones. Se documentó oftalmoplejía y proptosis en el 48% y 38% de los pacientes, respectivamente. La mediana de duración de la internación fue de 4 días (rango: 2-21 días). Treinta y tres pacientes (35%) se sometieron a un procedimiento quirúrgico.

Las edades medias de los pacientes con celulitis orbitaria, absceso subperióstico, y absceso orbitario fueron 42 meses, 91 meses, y 114 meses, respectivamente. La proporción de pacientes del sexo masculino, la presencia de fiebre, y la duración de los síntomas oculares fueron similares en los pacientes con cada tipo de infección orbitaria. Al ingreso, de aquellos con un absceso orbitario, el 88% tuvo un examen ocular anormal (proptosis, oftalmoplejía, quemosis, defecto pupilar aferente, o trastornos visuales), en comparación con el 68% de los niños con un absceso subperióstico y el 40% con celulitis orbitaria.

Se recuperó un verdadero patógeno en el 31% de los pacientes, incluyendo 4% de los pacientes con hemocultivos y 81% de los pacientes con muestras quirúrgicas. Un paciente tuvo un Staphylococcus aureus meticilino-sensible (SAMS) en el cultivo a partir de un absceso orbitario que drenó espontáneamente a través de la conjuntiva durante el examen bajo sedación. El patógeno verdadero más común fue el Streptococcus grupo anginosus, seguido en frecuencia decreciente por el S. Aureus, SBHGA, Streptococcus pneumoniae, y Haemophilus influenzae. La mediana de edad de los pacientes con Streptococcus anginosus (132 meses) fue similar a la de aquellos con infección documentada por otras bacterias (132 meses). De 3 pacientes con patógenos verdaderos recuperados de los hemocultivos, un niño con bacteriemia por Haemophilus influenzae tuvo un crecimiento moderado de Actinomyces en el cultivo del seno; no se obtuvieron especímenes en las muestras quirúrgicas de los otros 2 pacientes con bacteriemia. Once pacientes tenían evidencia de una infección mixta. De 8 Staphylococcus Aureus aislados, 7 fueron meticilina sensibles. Se identificó un SAMR en un niño con una infección orbitaria.

Durante la internación se utilizó un solo antibiótico, más comúnmente ampicilina-sulbactam, en el 34% de los niños. Se utilizó una combinación de antibióticos, por lo general una cefalosporina más clindamicina o vancomicina más ampicilina-sulbactam, en el 62% de los pacientes; el 18% recibió al menos 3 antibióticos endovenosos concurrentes. En 4 pacientes la combinación de antibióticos no pudo ser determinada a partir de los registros. Tanto la combinación de antibióticos como el tratamiento con vancomicina aumentaron durante el período de estudio. La vancomicina se utilizó en el 36% de los niños, su uso aumentó del 14% de los pacientes en el 2004 al 57% de los pacientes en 2008. La mayoría de los pacientes (73%) fueron dados de alta con un antibiótico, con mayor frecuencia amoxicilina-ácido clavulánico; el 27% de los pacientes fueron dados de alta con una combinación de terapia antimicrobiana. Los niños inicialmente tratados con monoterapia durante su hospitalización, en comparación con aquellos que recibieron combinación de agentes antimicrobianos, tuvieron más probabilidades de ser dados de alta con un solo antibiótico (97% vs 59%, p < 0.001). Los pacientes tratados con vancomicina, en comparación con aquellos que no la recibieron, tuvieron más probabilidades de ser dados de alta con una combinación de antibióticos (p < 0.001). Trece pacientes fueron dados de alta con antibióticos endovenosos.

Los procedimientos quirúrgicos realizados incluyeron cirugía endoscópica de senos paranasales, etmoidectomía, drenaje del absceso subperióstico/orbitario, orbitotomía,  trepanación del seno, y craniectomía. Las indicaciones generales para la cirugía fueron signos y/o síntomas orbitarios progresivos después de 48 horas de terapia con antibióticos. Se recuperó un patógeno verdadero con más frecuencia en los pacientes que se sometieron a  cirugía (p<0.001). Los pacientes quirúrgicos fueron más propensos a recibir vancomicina durante la hospitalización (55% vs 26%, p = 0.01) y antibióticos endovenosos ambulatorios (36% vs. 7%, p =0.02); las tasas de combinación antibiótica durante la internación y ambulatoria fueron similares entre los pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos.

En los niños con un patógeno verdadero (n=29), se utilizó vancomicina en el 55% de los hospitalizados, y el 14% fueron dados de alta con este antibiótico. En los niños sin un patógeno verdadero (n=65), se comenzó con vancomicina en el 28% de ellos, pero se continuó en tan sólo un niño después del alta hospitalaria. En comparación con el tratamiento hospitalario, pocos niños (con o sin cultivos positivos) fueron dados de alta con una combinación de antibióticos. Los pacientes con un patógeno verdadero, en comparación con los niños con cultivos negativos, contaminantes, o posibles patógenos, fueron dados de alta con una tasa similar de combinación antibiótica (p = 0.18) y fueron más tendientes a ser dados de alta con medicación endovenosa (p <0.001). Como ejemplo, un paciente con un fuerte crecimiento de SBHGA en senos paranasales y órbita fue dado de alta con ceftriaxona, metronidazol, y rifampicina.

Se produjeron complicaciones significativas en 5 niños, incluyendo celulitis orbitaria recurrente (n=1), deterioro visual residual (n=3), y muerte (n=1). En comparación con los niños con un curso favorable, estos 5 pacientes fueron más tendientes a presentar quemosis (80% vs. 7%, p <0.001) y trastornos visuales (60% vs. 9%, p=0.01). Las complicaciones se produjeron en pacientes con infecciones documentadas por Fusobacterium; un niño presentó amaurosis en el ojo izquierdo y el otro murió después de presentar meningitis, empiema subdural, y edema cerebral. No se identificaron complicaciones por los catéteres venosos centrales. Dos pacientes, ambos dados de alta con múltiples antibióticos a pesar de tener cultivos negativos, se reinternaron con fiebre y erupción cutánea. El primer paciente, inicialmente dado de alta con vancomicina, ceftriaxona y clindamicina, fue diagnosticado con una reacción adversa a los medicamentos y tratado posteriormente con linezolide, metronidazol, y levofloxacina. El segundo niño, en un principio dado de alta con clindamicina y trimetoprima-sulfametoxazol, fue posteriormente hospitalizado dos veces con diagnóstico de síndrome de shock tóxico y tratado con líquidos por vía intravenosa, dopamina, inmunoglobulinas, y antibióticos endovenosos (primero vancomicina más ceftriaxona y luego vancomicina más clindamicina).