SECS | 21 JUN 11

Síndrome de extravasación capilar sistémica

Se describe la epidemiología, las características clínicas, los resultados de laboratorio, el tratamiento y la evolución de 28 pacientes no publicados previamente.
Autor/a: Dres. Marie Gousseff, Laurent Arnaud, Marc Lambert, Arnaud Hot, Mohamed Hamidou, Pierre Duhaut Ann Intern Med April 5, 2011 154:464-471.

El síndrome de extravasación capilar sistémica SECS es una rara condición que se caracteriza por ataques episódicos inexplicables de hiperpermeabilidad capilar sistémica. Durante los episodios agudos, la extravasación de líquido y proteínas del espacio intravascular hacia el intersticio provoca una gran hipotensión, edema generalizado o segmentario, hemoconcentración (hematocrito elevado) e hipoalbuminemia en ausencia de albuminuria - hallazgos patognomónicos de la enfermedad.

Los ataques agudos de SECS suelen desarrollarse en pocas horas y se resuelven en 1 a 4 días. Durante la resolución del ataque, la movilización del líquido nuevamente hacia la circulación puede provocar edema pulmonar fatal, especialmente si el paciente ha recibido el aporte intensivo de líquidos durante el shock.

El diagnóstico de SECS se basa en este patrón típico de ataques y la presencia (en >90% de los casos) de gammapatía monoclonal. El tratamiento de la fase aguda es de apoyo, basado principalmente en una reposición adecuada y no excesiva de líquidos de reanimación. Se han utilizado muchos agentes para prevenir los ataques agudos, incluyendo los corticosteroides, los antihistamínicos, la plasmaféresis, el extracto de Ginkgo biloba, los agonistas ß2 (aminofilina, teofilina, terbutalina, talidomida e inmunoglobulina intravenosa [IgIV]), pero el mejor manejo del SECS sigue poco claro. Los tratamientos que reducen la frecuencia y la gravedad de los ataques no han mejorado la supervivencia de estos pacientes.

Desde la descripción inicial de la enfermedad por Clarkson y col. en 1960  se han publicado menos de 130 casos en todo el mundo, incluyendo los 13 pacientes descritos en 1997, caracterizados por un mal pronóstico de la enfermedad y la variabilidad de la eficacia del tratamiento con agonistas ß2. Posteriormente, se creó el actual Registro, más sistemático, de casos de SECS, para reunir las observaciones sobre esta rara enfermedad. Actualmente, el Registro contiene información sobre 46 pacientes de 5 países.

En este estudio, se describe la epidemiología, las características clínicas, los resultados de laboratorio, el tratamiento y los resultados de 28 pacientes del Registro que no habían sido previamente publicados. Los autores también compararon la frecuencia y la gravedad de los ataques, como así la supervivencia de los pacientes con y sin tratamiento profiláctico del SEC.

Objetivo

Describir las características clínicas, los hallazgos de laboratorio, el tratamiento y los resultados en pacientes con el síndrome de la extravasación capilar sistémica (SECS) que no fueron antes reportados en la literatura.

Material y métodos

Series de casos. Se estudiaron 28 pacientes (13 hombres y 15 mujeres) derivados al registro del SECS entre enero de 1997 y julio de 2010. Desde el diagnóstico y hasta la finalización del estudio, cada 6 meses se determinaron la frecuencia y la gravedad de los ataques y se hizo la evaluación del estado vital.

Resultados

En los 28 pacientes estudiados que no habían sido reportados previamente en la literatura se presentaron 252 ataques.

Características de los pacientes

La mediana de la edad al comienzo de la enfermedad fue de 49,1 años y la edad media al diagnóstico fue de 52,9 años. La mediana de la edad al inicio de la enfermedad fue mayor en los hombres que en las mujeres. Un paciente inició su enfermedad antes de los 15 años. La demora diagnóstica media fue de 7,0 meses y la mediana del seguimiento, desde el diagnóstico, fue de 55,3 meses. Veintiséis pacientes eran de raza blanca, y 2 pacientes de raza negra. Ninguno de los 28 pacientes tenía antecedentes familiares de SECS.

En 25 pacientes se observó gammapatía monoclonal IgG (89%). El tratamiento preventivo incluyó IgIV (n = 18), terbutalina (n = 9) y aminofilina (n = 10). Ocho pacientes murieron (29%); la supervivencia al primer año fue 89% y a los 5 años, 73%. En 6 de los 8 casos, la muerte estuvo directamente relacionada con los ataques de SECS (75%). En 10 pacientes con un período de diagnóstico mayor a los 6 meses que recibieron tratamiento preventivo, la frecuencia anual de ataques después del diagnóstico disminuyó una mediana de 1,55 por paciente. Cinco años después del diagnóstico, la supervivencia entre los 23 pacientes que recibieron tratamiento profiláctico fue del 85% y del 20% en los 5 paciente que no.

Características clínicas de los ataques

Los 28 pacientes tuvieron 252 ataques (mediana, 4,5 ataques por paciente, incluyendo 92 ataques graves (mediana, 2 ataques graves por paciente). La frecuencia anual media fue de 1,23 por paciente para todos los ataques y 0,46 por paciente para los ataques graves. Los factores desencadenantes posibles de los ataques incluyeron las infecciones (sobre todo infecciones de las vías respiratorias) en 20 pacientes (74%) y el esfuerzo físico en 2 pacientes (7%). Cuatro de 15 mujeres (27%) sufrieron los ataques durante la menstruación. La media de la presión arterial sistólica durante los ataques (desglosada en 20 pacientes) fue de 60 mmHg y hubo un aumento de peso medio (desglosado en 11 pacientes) de 7 kg.

Complicaciones durante los 252 ataques registrados en los 28 pacientes

- Deterioro renal agudo (89%)
- Rabdomiólisis (43%)
- Arritmia (21%) (incluyendo bradicardia, fibrilación ventricular, con muerte, fibrilación auricular)
- Derrame pericárdico (14%) (diagnóstico ecográfico)
- Síndrome compartimental (11%)
- Pancreatitis (7%)
- Trombosis venosa profunda (4%)
- Edema miocárdico (4%) (diagnóstico ecográfico)

Los ataques que despertaron la sospecha del diagnóstico de SECS fue la hemoconcentración (mediana de la hemoglobina, 20,2 g/l; mediana del hematocrito, 0,59). Estos parámetros alcanzaron la normalidad en 1 paciente que había tenido anemia. Los ataques también se caracterizaron por los bajos niveles medios de proteína (43 g/L y de albúmina (mediana 21 g/L) y una elevación del nivel de creatinina (mediana 1.5 mg/dl). Durante el seguimiento, en 25 pacientes (89%) se observó una gammapatía monoclonal IgG con cadenas livianas κ en 16 pacientes (64%) y cadenas pesadas λ en el resto. Un paciente tuvo IgG λ monoclonal más IgM λ. La mediana del nivel de proteína monoclonal en el momento del diagnóstico fue de 5,7 g/l. La gammapatía monoclonal fue de significado indeterminado en todos los pacientes que la tenían, excepto en 9 pacientes, en los que durante el segundo ataque se diagnosticó mieloma múltiple y SECS. Tres pacientes (11%) no presentaron gammapatía monoclonal.

Tratamiento

Veintitrés de los 28 pacientes (82%) recibieron 1 o más tratamientos profilácticos: IgIV ( n = 18); agonistas β2 (n = 12 [terbutalina sola, 2; aminofilina sola, 2; terbutalina y aminofilina, 7 o, aminofilina y salbutamol, 1]); talidomida (n = 3), bloqueantes de los canales de calcio (diltiazem) (n = 1) y quimioterapia (protocolo alexanian [tratamiento combinado con prednisona y melfalán]) (n = 1). Algunos pacientes recibieron varios tratamientos en forma secuencial. Los agonistas β2 constituyeron el tratamiento de primera línea en 12 pacientes, posiblemente porque tenían ya el diagnóstico previo y porque estos agentes eran el único tratamiento disponible en ese momento. La IgIV se convirtió en un tratamiento común de primera línea en años más recientes, y fue utilizada en 10 pacientes. La talidomida fue el primer y único tratamiento en un paciente. El cambio de tratamiento profiláctico se debió a la aparición de cualquiera de los efectos adversos o a la recaída a pesar del tratamiento de los ataques.

Evolución

Para explorar la relación entre el tratamiento profiláctico y la frecuencia de todos los ataques y de los ataques graves, los autores compararon la frecuencia de los ataques antes y después del diagnóstico de SECS en pacientes con un período de más de 6 meses previos al diagnóstico. En los pacientes que recibieron tratamiento profiláctico (n = 10), el descenso medio anual de la frecuencia de los ataques fue 1,55 por paciente para todos los ataques y 0,98 por paciente para los ataques graves. En aquellos que recibieron tratamiento profiláctico (n = 4), la frecuencia anual de todos los ataques disminuyó en 3 pacientes y aumentó en 1 paciente, produciendo un descenso medio de 0,71 ataques por paciente. La frecuencia anual de ataques graves también disminuyó en 3 pacientes y aumentó en 1 paciente, dando como resultado una disminución media de 0.55 ataques graves por paciente. Ocho pacientes fallecieron (29%) después de una mediana de seguimiento de 32,3 meses del inicio de la enfermedad y 22,8 meses, a partir del diagnóstico. Se per4dió el seguimiento de 1 paciente. Las tasas de supervivencia fueron 89% a 1 año y 73% a los 5 años. En 6 casos (75%), la muerte estuvo directamente relacionada con los ataques de SECS: 2 pacientes murieron por fibrilación ventricular, 1 paciente que no recibió tratamiento profiláctico murió por derrame cerebral durante un ataque; 1 paciente falleció por insuficiencia multiorgánica durante un ataque grave provocado por la infección por el virus de la gripe H1N1; 1 paciente falleció por taponamiento pericárdico y, 1 paciente murió de una causa no especificada durante un ataque de SECS.

Un paciente falleció por shock séptico y otro por una causa desconocida, ambas posiblemente no relacionadas con el SECS. Cinco pacientes no recibieron tratamiento profiláctico. Todos murieron, comparado con 3 de los 23 pacientes que recibieron tratamiento profiláctico. Cinco años después del diagnóstico, las tasas de supervivencia fueron del 85% en 23 pacientes que habían recibido tratamiento profiláctico y 20% en 5 pacientes que no lo habían recibido. Las curvas de supervivencia sugieren que los pacientes que recibieron tratamiento profiláctico mejoraron significativamente la supervivencia en comparación con aquellos que no recibieron dicho tratamiento. Sin embargo, este resultado debe interpretarse con precaución, dado el tamaño limitado de la muestra y “nuestra incapacidad para controlar los factores de error potenciales de otros factores,” acotan los autores.

 

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