Sesiones científicas del American College of Cardiology

Cirugía de derivación aortocoronaria en pacientes con disfunción ventricular izquierda

Eric J. Velazquez, M.D., Kerry L. Lee, Ph.D., Marek A. Deja, M.D., Ph.D., Anil Jain, M.D., George Sopko, M.D., M.P.H., Andrey Marchenko, M.D., Ph.D., Imtiaz S. Ali, M.D., Gerald Pohost, M.D., Sinisa Gradinac, M.D., Ph.D., William T. Abraham, M.D., Michael Yii, M.S., F.R.C.S., F.R.A.C.S., Dorairaj Prabhakaran, M.D., D.M., Hanna Szwed, M.D., Paolo Ferrazzi, M.D., Mark C. Petrie, M.D., Christopher M. O'Connor, M.D., Pradit Panchavinnin, M.D., Lilin She, Ph.D., Robert O. Bonow, M.D., Gena Roush Rankin, M.P.H., R.D., Robert H. Jones, M.D., and Jean-Lucien Rouleau, M.D. for the STICH Investigators
 
Aún no se ha determinado bien la importancia de la derivación aortocoronaria (DAC) para el tratamiento de pacientes con enfermedad coronaria e insuficiencia cardíaca.
 
Métodos

Entre julio de 2002 y mayo de 2007, un total de 1212 pacientes con fracción de eyección del 35% o menos y enfermedad coronaria factible de recibir tratamiento con DAC fueron asignados aleatoriamente a tratamiento médico solo (602 pacientes) o tratamiento médico más DAC (610 pacientes).

El criterio principal de valoración fue la tasa de muerte por cualquier causa. Los criterios secundarios fueron las tasas de muerte por causas cardiovasculares y de muerte por cualquier causa u hospitalización por causas cardiovasculares. 
 
Resultados

El criterio principal de valoración se produjo en 244 pacientes (41%) en el grupo con tratamiento médico y en 218 (36%) en el grupo DAC (índice de riesgo con DAC, 0,86; intervalo de confianza del 95% [IC], 0,72-1,04; P = 0,12). Un total de 201 pacientes (33%) en el grupo de tratamiento médico y de 168 (28%) en el grupo DAC murieron por causa cardiovascular (índice de riesgo con DAC, 0,81; IC del 95%, 0,66-1,00; P = 0,05).

Un total de 411 pacientes (68%) en el grupo con tratamiento médico y de 351 (58%) en el grupo DAC sufrieron muerte por cualquier causa u hospitalización por causas cardiovasculares (índice de riesgo con DAC, 0,74; IC del 95%, 0,64-0,85; P < 0,001). Al término del seguimiento (mediana, 56 meses), 100 pacientes en el grupo con tratamiento médico (17%) fueron sometidos a DAC, y 555 pacientes en el grupo DAC (91%) fueron sometidos a DAC.
 
Conclusiones

En este estudio aleatorio, no hubo diferencia significativa entre el tratamiento médico solo y el tratamiento médico más DAC con respecto al criterio principal de valoración que fue la muerte por cualquier causa. Los pacientes asignados a DAC, en relación con los asignados a tratamiento médico solo, tuvieron menores tasas de muerte por causas cardiovasculares y de muerte por cualquier causa u hospitalización por causas cardiovasculares
 
Discusión

Como se previó, la DAC se asoció con riesgo temprano de muerte por cualquier causa entre todos los pacientes sometidos al procedimiento. Los pacientes tratados con DAC y tratamiento médico intensivo por enfermedad coronaria y disfunción del ventrículo izquierdo están expuestos a este riesgo como resultado de la intervención quirúrgica. El número total de muertes fue mayor en el grupo quirúrgico que en el grupo de tratamiento médico durante más de 2 años después de la aleatorización.
 
Las decisiones terapéuticas para los pacientes con enfermedad coronaria asociada con disfunción del ventrículo izquierdo han estado limitadas por la ausencia de datos comparativos aleatorios sobre la revascularización. Análisis de subgrupos pequeños de los estudios aleatorios anteriores sobre DAC en pacientes con angina estable crónica disuadieron a muchos médicos de proseguir con estudios diagnósticos para la enfermedad coronaria o la revascularización en pacientes que consultan por insuficiencia cardíaca. Las recomendaciones todavía apoyan este enfoque.