Irrigación por medio de presión apical negativa en endodoncia

Introducción

El éxito del tratamiento de conductos se basa en una combinación de diferentes procesos, tres de los cuales son fundamentales: irrigación/aspiración, preparación del conducto y obturación. Omitir la importancia de alguno de éstos pone en riesgo el pronóstico del tratamiento. Si bien es cierto que el organismo tiene mecanismos de reparación tisular, no se debe abusar de este potencial; es deseable que la reparación se realice como consecuencia de nuestros procedimientos y no a pesar de ellos.

Las soluciones irrigantes tienen contacto con tejidos vitales, por lo que se requiere de soluciones no tóxicas, no cáusticas a los tejidos periodontales, sin potencial para causar alguna reacción anafiláctica; lo que hace evidente la importancia de seleccionar dichos agentes de acuerdo a la situación clínica que se presente.1

Una solución irrigadora ideal debe tener capacidad de humectación, poder de limpieza, cualidad antimicrobiana, acción de solvencia y biocompatibilidad.2

Existe un continuo debate acerca del uso de estas sustancias, su secuencia de uso, la temperatura que deberían tener, tiempo de acción ideal y el volumen necesario para realizar una limpieza tridimensional.

El lodo dentinario o smear layer es considerado como un reservorio patológico de remanentes dentinarios, bacterias y sus productos metabólicos.3 Esta capa de barro, descrita por McComb y Smith en 1975, queda adherida a las paredes de la dentina y fondo del conducto, donde pueden alojarse microorganismos, por lo que se recomienda eliminarla. Además, al quitarla se favorece la penetración de los materiales de obturación en los túbulos dentinarios permeables.5,6

Los principales constituyentes del barro dentinario o smear layer son microorganismos, prolongaciones odontoblásticas, material orgánico (proteínas coaguladas, tejido pulpar necrótico o vital, prolongaciones odontoblásticas, saliva, células sanguíneas) e inorgánico; es una capa de entre 1 y 2 μ de grosor, con una profundidad dentro de los túbulos dentinarios de alrededor de 40 μ sobre las paredes de dentina.4

El biofilm juega un importante rol en el pronóstico endodóntico, es considerado como una comunidad bacteriana protegida por una matriz de polisacáridos que se adhiere a la superficie del conducto radicular. Los procedimientos de limpieza y ensanchado deben estar dirigidos al desprendimiento de cualquier biofilm, a la ruptura de su matriz polisacárida y a llevarlo hacia la solución irrigante, para poder eliminarlo.

Se han introducido en el mercado nuevos sistemas de irrigación automatizados, los cuales no han mostrado una mayor remoción del barro dentinario en los tercios medios y apical de los conductos radiculares.7 Como un intento de mejorar la limpieza de los conductos, han surgido recientemente los denominados irrigantes finales, entre estos están Bio-Pure MTAD (­Dentsply Tulsa Dental Specialties), Smear Clear (Sybron-Endo) y clorhexidina (CHX), aunque las soluciones más importantes y utilizadas de forma rutinaria son el hipoclorito de sodio (NaOCl) y el ácido etilén diamino tetra-acético (EDTA).

La irrigación tradicional es pasiva, en el mejor de los casos con movimientos suaves que inician con la introducción del agente, bajo cierta presión hacia el conducto radicular, a través de diferentes cánulas flexibles. La cánula debe estar holgada para permitir el reflujo de la solución irrigante; se prefieren las de menor calibre que lleguen a mayor profundidad y que permitan el depósito correcto de las soluciones. Algunas cánulas sueltan el irrigante desde su porción más distal y otras más, a través de orificios situados lateralmente. Pero no se ha demostrado que exista una diferencia significativa entre los diferentes tipos de agujas en la limpieza del conducto.3,8

Entre los dispositivos propuestos para realizar una irrigación activa están la cánula NaviTip FX (Ultradent Products),9 instrumentos rotatorios de plástico F Files (Plastic Endo), los sistemas de irrigación por presión negativa, cánulas de metal ultrasónicas, así como el sistema EndoActivator (Advanced Endodontics). Estos dispositivos requieren de mayor investigación acerca de la limpieza que podrían realizar en el tercio apical de manera efectiva.

Estudios previos han demostrado que los agentes irrigantes como el ácido cítrico al 10%, EDTA al 17% y Smear Clear, presentan una mejor acción de limpieza en los tercios cervical y medio, pero menos efectiva en el tercio apical.10,11,13 Por lo anterior, se recomienda que, para una depuración real en toda la longitud del conducto, la aguja sea colocada lo más cerca posible a la terminación apical.

El hipoclorito de sodio es el agente irrigante más empleado; es un antimicrobiano eficaz que sirve como lubricante durante la instrumentación y disuelve el tejido vital y no vital. La actividad antibacteriana del hipoclorito de sodio está dada por su concentración; sin embargo, mientras más concentrado sea, mayor es su toxicidad. Además, presenta otras ventajas como bajo costo, disponibilidad y buen periodo de actividad.4

En condiciones in vivo, el hipoclorito de sodio reacciona químicamente con el material orgánico dentro del conducto radicular y libera cantidades abundantes de amonio y dióxido de carbono; esta mezcla gaseosa es atrapada en la región apical y se forma rápidamente un tapón de vapor donde la penetración de fluidos es imposible. Al llegar los instrumentos no se reduce este tapón, ni se eliminan las burbujas de gas, por lo que se recomienda el uso del método de presión apical negativa, ya que la cánula se coloca en la porción apical y aspira la mezcla gaseosa producida, así el debri dentinario deposita irrigante y a la vez limpia la vasculatura apical.17

Hand y sus colaboradores demostraron el efecto de dilución de materia necrótica que tiene el hipoclorito de sodio en diferentes concentraciones; el promedio de disolución fue de 72.43% cuando se utilizó NaOCl al 5%, 26.13% para el NaOCl al 2.5%, 4.32% para el NaOCl al 1%, y 0.01% al usarlo al 0.5%.13 También se ha demostrado que el hipoclorito de sodio a una concentración del 6% es el único agente irrigante capaz de remover y eliminar el biofilm bacteriano.14

Existe un nuevo método de irrigación con aspiración a la vez, para minimizar la extrusión del irrigante hacia los tejidos periapicales, el cual ha demostrado buenos resultados.15 El novedoso sistema de irrigación EndoVac (Discus Dental) consiste en una punta de irrigación/evacuación, un pequeño dispositivo donde se colocan la microcánula y la macrocánula, unidas a una jeringa que contiene el irrigante y al sistema de succión de la unidad dental. La macrocánula es de plástico con una punta abierta de calibre ISO #55 y conicidad 0.02 (Figura 1). La microcánula (Figura 2) está fabricada en acero inoxidable y tiene 12 pequeños orificios colocados lateralmente con una punta cerrada de calibre ISO #32 (Figura 3).16

Al ser colocadas en el conducto radicular, la presión negativa arrastra el irrigante puesto en la cámara pulpar hacia la punta y es retirado a través de los orificios de la microcánula, que puede ser utilizada a longitud de trabajo en conductos instrumentados a un calibre mínimo #35 y en un tiempo determinado.16