Dosis altas de furosemida en insuficiencia cardíaca

Introducción

Los diuréticos representan un pilar esencial del tratamiento en los enfermos con insuficiencia cardíaca (IC), aún hoy una causa importante de morbilidad y de mortalidad. Estos fármacos son particularmente útiles durante los episodios de descompensación aguda; en este contexto, más del 80% de los enfermos es tratado con diuréticos de asa. Sin embargo, los resultados de algunos trabajos recientes motivaron preocupación en relación con dicho abordaje, por el posible incremento del riesgo de mortalidad.

Todavía no se conocen los patrones de utilización de diuréticos en los enfermos con IC sin descompensación ni los efectos pronósticos de la exposición a ellos, luego de considerar las modificaciones temporales en la dosificación. De hecho, después del alta, es común que se modifique la dosis de estos fármacos. Si bien los diuréticos de asa podrían incrementar el riesgo de ciertas complicaciones –daño renal, fracturas y muerte súbita–, ningún estudio a la fecha cuantificó dicho riesgo en los pacientes con IC.

En la presente investigación, los autores tienen por finalidad analizar la asociación entre la “dosis dinámica de la furosemida (DDF)” y el riesgo de mortalidad y de recidiva de la internación, en una cohorte de enfermos dados de alta luego de una descompensación aguda de la IC. También determinan la relación entre la DDF y el riesgo de las complicaciones mencionadas con anterioridad. Los expertos trabajan bajo la hipótesis de que el aumento de la DDF podría estar independientemente asociado con un mayor riesgo de muerte y de complicaciones.

Metodología

Se evaluaron pacientes con IC incluidos en el Enhanced Feedback for Effective Cardiac Treatment (EFFECT). La cohorte de estudio abarcó enfermos con una internación reciente por IC en alguna de las 86 corporaciones hospitalarias de Ontario, Canadá, entre abril de 1999 y marzo de 2001. Los enfermos debían cumplir los criterios Framingham de IC y no tenían que haber sido internados por IC antes del evento índice. Todos los participantes tenían diagnóstico de IC en el Canadian Institute of Health Information. Mediante el Ontario Drug Benefit (ODB), se conoció el patrón de prescripción farmacológica en los pacientes de 65 años o más. Se excluyeron los sujetos que fueron dados de alta sin prescripción de furosemida. Tampoco se incluyeron los enfermos en plan de diálisis ni los pacientes con síndrome nefrótico o cirrosis.

Se revisaron las historias clínicas a fin de obtener la información necesaria para el estudio: características demográficas, antecedentes previos a la internación, síntomas, estudios realizados, y tratamiento antes, durante y después de la internación.

Se evaluaron cuatro variables principales de análisis: mortalidad por cualquier causa; internación por cualquier motivo; internación por IC e internación por motivos cardiovasculares. Los parámetros secundarios de análisis incluyeron la aparición de disfunción renal, de arritmias y de fracturas. Los datos sobre la mortalidad se obtuvieron a partir de la Registered Persons Database, que incluye información de todos los residentes de Ontario. La disfunción renal abarcó el daño renal agudo, la enfermedad renal crónica, la necesidad de iniciar diálisis, las anormalidades en los electrolitos y las complicaciones relacionadas. Las arritmias incluyeron la muerte súbita y las arritmias auriculares y ventriculares.

Para determinar la DDF, se efectuó una búsqueda en el ODB de todas las prescripciones ambulatorias realizadas desde el momento del alta hasta cinco años después o hasta la muerte. Se revisaron todas las prescripciones del diurético a intervalos de 90 días. Para cada prescripción de furosemida, se determinó la duración de la exposición y la dosis diaria total. De antemano, se establecieron las siguientes categorías de dosificación: dosis bajas (DB) de 1 a 59 mg/día; dosis intermedias (DI) de 60 a 119 mg/día y dosis elevadas (DE) de 120 mg/día o más. Para cada intervalo se actualizó la categoría de dosificación como una variable dependiente del tiempo, es decir, la DDF. Para cada enfermo se calculó el porcentaje de tiempo con exposición a DB, DI y DE de furosemida.

Las variables categóricas se compararon con pruebas de chi al cuadrado; en los análisis longitudinales individuales, la exposición a la furosemida se analizó como una variable estática (sobre la base de la dosis en el momento del alta) y como una variable dinámica según el tiempo (sobre la base de los datos de prescripción del ODB). Las DB fueron el patrón de referencia.

El tiempo hasta los eventos se estimó con curvas de Kaplan-Meier; se aplicaron modelos de regresión logística de Cox para determinar la relación independiente entre la dosis de furosemida y la evolución, con el ajuste según la edad, el sexo, el antecedente de infarto de miocardio y la presencia de enfermedad de la válvula aórtica o mitral, de hipertensión, de diabetes, de fibrilación auricular, de cáncer, de enfermedad cerebrovascular, de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y de demencia, entre otras variables de confusión.

Resultados

La muestra para el análisis de la DDF abarcó 4 270 enfermos dados de alta, luego de la internación por una descompensación de la IC. Con más frecuencia, los pacientes que recibieron DE de furosemida recibieron tratamiento de acuerdo con la sintomatología; en ellos, fue muy común el uso de metolazona y digoxina; en cambio, con mucha menor frecuencia, recibían drogas según las pautas vigentes, entre ellas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y beta bloqueantes.

Al analizar el patrón de exposición, se comprobó que algunos enfermos sólo estuvieron expuestos a un único nivel de dosis de furosemida a lo largo del seguimiento. Algunos pacientes nunca recibieron los otros dos niveles de dosis. Asimismo, se registraron cambios en la dosificación a lo largo del tiempo en los enfermos que fueron dados de alta con prescripción de furosemida. Durante el primer año y al cabo de todo el seguimiento, se comprobaron modificaciones en la dosificación en el 46% y en el 63% de los pacientes, respectivamente.

Los pacientes dados de alta con DB de furosemida tuvieron un seguimiento de 5 270 personas/año, y sólo el 78% del tiempo estuvieron tratados con DB del diurético. El seguimiento en el grupo de DI y DE fue de 3 017 y de 1 754 personas/año, respectivamente. En el 51% y 41%, en igual orden, se mantuvo la misma dosis del diurético a lo largo de la observación.

El análisis se supervivencia incluyó 12 751 personas/año de seguimiento, período durante el cual 554 enfermos dados de alta con DE fallecieron (79%) en comparación con 966 (69%) sujetos dados de alta con DI y 1 421 pacientes (62%) dados de alta con DB. En igual orden, la mediana de la supervivencia fue de 1.9 años, 2.8 años y 3.6 años. El riesgo de muerte fue mayor en los grupos con DI y con DE, respecto de los enfermos que recibieron DB de furosemida.

Durante el seguimiento, el 89% (n = 623) de los pacientes con DE, el 87% (n = 1 228) de los sujetos que recibieron DI y el 88% (n = 2 015) de los enfermos tratados con DB debieron ser internados. El 52% (n = 361), el 49% (n = 688) y el 41% (n = 943), respectivamente, fue internado por IC, mientras que el 72%, 69% y 65%, en igual orden, debió ser internado por enfermedad cardiovascular.