La gabapentina y la pregabalina son drogas útiles en pacientes con diagnóstico de fibromialgia

Introducción y objetivos

Se estima que hasta el 2% de la población estadounidense padece fibromialgia, entidad cuya prevalencia aumenta con la edad y motiva la mayoría de las consultas reumatológicas luego de la osteoartritis. La fibromialgia es incapacitante y se caracteriza por la presencia de dolor musculoesquelético generalizado y sensibilidad en puntos corporales específicos. En general, el cuadro clínico incluye fatiga, trastornos del sueño, rigidez muscular, depresión y ansiedad, y se asocia con un nivel significativo de morbilidad.

Si bien se desconocen los mecanismos que participan en su aparición, se propuso un origen multifactorial. Dado que los pacientes con fibromialgia presentan una concentración triple de sustancia P en el líquido cefalorraquídeo en comparación con los sujetos sanos, algunos autores proponen la presencia de procesos sensoriales aberrantes en el sistema nervioso central (SNC). También se sugirió una alteración de la regulación serotoninérgica y noradrenérgica. La disminución del umbral del dolor asociada con la fibromialgia provoca alodinia, hiperalgesia y respuesta exagerada a los estímulos dolorosos. También pueden observarse trastornos del sueño que empeoran el cuadro clínico.

El tratamiento es básicamente sintomático e incluye estrategias farmacológicas y no farmacológicas. Entre las primeras se destacan los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, la ciclobenzaprina y los antiinflamatorios no esteroides (AINE). Lamentablemente, la mayoría de los tratamientos son útiles a corto plazo o su tolerabilidad es limitada. Asimismo, ninguna estrategia resulta eficaz para controlar todos los dominios sintomáticos. Por este motivo, es necesario contar con opciones alternativas. La gabapentina y la pregabalina son nuevas opciones para el tratamiento de los pacientes con fibromialgia.

La gabapentina es un análogo estructural del GABA con actividad anticonvulsiva que modula los canales del calcio y la liberación de aminoácidos excitatorios y neuropéptidos. Sería eficaz para disminuir la hiperalgesia, mejorar el sueño y tratar a los pacientes con neuralgia posherpética, neuropatía diabética y migraña, entre otras entidades. De acuerdo con los resultados de un estudio aleatorizado y controlado, es eficaz para el tratamiento de los pacientes con fibromialgia.

Al igual que la gabapentina, la pregabalina actúa sobre la subunidad alfa-2-delta de los canales del calcio y tiene una estructura similar a la del GABA. Su acción da lugar a la disminución de la liberación de neurotransmisores y de la excitabilidad postsináptica. No tiene interacciones farmacológicas significativas ni afecta la actividad de las enzimas hepáticas. La eficacia de la pregabalina se verificó en pacientes con neuralgia posherpética, neuropatía diabética y dolor neuropático. También se observó su utilidad como complemento del tratamiento de los pacientes con fibromialgia que reciben quetiapina. De hecho, la Food and Drug Administration (FDA) aprobó su empleo para el tratamiento de los pacientes con fibromialgia.

En el presente estudio se llevó a cabo una revisión sistemática y metanálisis de estudios aleatorizados y controlados sobre la seguridad y tolerabilidad de la gabapentina y la pregabalina en los pacientes con fibromialgia.

Métodos

Se realizó una búsqueda en las bases de datos MEDLINE, EMBASE, PubMed, PsychInfo, Web of Science, CINAHL y Cochrane Central Register of Controlled Trials. Los estudios seleccionados fueron aleatorizados, a doble ciego, controlados y de comparación de la eficacia de la gabapentina o la pregabalina frente al placebo en pacientes adultos con fibromialgia. Dos revisores evaluaron en forma independiente las características generales y la calidad de los estudios, la metodología aplicada y los resultados de las intervenciones terapéuticas.

Resultados

Se incluyeron 4 estudios a doble ciego y controlados con placebo. En uno de ellos se evaluó el tratamiento con gabapentina y en los 3 estudios restantes se evaluó el empleo de pregabalina. La revisión sistemática incluyó todos los estudios, en tanto que el metanálisis solo se llevó a cabo mediante la inclusión de los estudios sobre la pregabalina.

Revisión sistemática

El empleo de gabapentina determinó una mejoría significativa del resultado del Brief Pain Inventory-Short Form (BPI-SF) en comparación con la administración de placebo. Los índices de respuesta también fueron significativamente superiores en los pacientes tratados con gabapentina en comparación con los que recibieron placebo. Dicha superioridad se reflejó, además, en los parámetros secundarios de eficacia, que incluyeron la escala Patient Global Impression of Change (PGI-C), el Medical Outcome Study-Sleep Problems Index (MOS-SPI), el Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) y la escala Clinical Global Impression of Severity (CGI-S). La aplicación del Medical Outcome Study-Short Form-36 (MOS-SF-36) indicó la superioridad significativa de la gabapentina al considerar el dominio de vitalidad. No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos respecto del umbral medio de respuesta ante el estímulo de los puntos sensibles y del resultado de la Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS). Si bien los resultados del estudio fueron alentadores, existen limitaciones que deben considerarse, como la exclusión de los pacientes refractarios al tratamiento y la inclusión de una cantidad limitada de participantes.

En el primero de los estudios sobre la pregabalina se evaluó el efecto del empleo de 150, 300 y 450 mg/día durante 8 semanas sobre el puntaje de la Numeric Rating Scale (NRS). Sólo el tratamiento con 450 mg fue significativamente superior en comparación con el placebo en la disminución del dolor y la respuesta al tratamiento. Dicha dosis también mejoró de forma considerable el resultado de las escalas Multidimensional Assessment of Fatigue (MAF), MOS-SPI, MOS-SF-36 y Short-Form-McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ). En cambio, la pregabalina no fue significativamente diferente frente al placebo en cuanto al resultado de la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), el puntaje correspondiente a la intensidad de la fibromialgia del Manual Tender Point Survey (FMS/MTPS) y el resultado del SF-MPQ. En este estudio tampoco se incluyeron pacientes refractarios al tratamiento, entre otras limitaciones.

En los 2 estudios restantes sobre el empleo de pregabalina en pacientes con diagnóstico de fibromialgia se evaluó el tratamiento con 300, 450 y 600 mg/día durante 12 semanas. En ambos casos, el fármaco disminuyó significativamente el dolor. No obstante, en uno de los estudios, no resultó significativamente diferente frente al placebo en cuanto a la respuesta al tratamiento, mientras que en estudio restante, el resultado fue opuesto. En ambos estudios, la pregabalina mejoró significativamente el puntaje de la escala PGI-C y MOS-SPI, a excepción del puntaje del MOS correspondiente a la somnolencia, que no difirió entre ambos grupos. Asimismo, no fue superior al placebo al evaluar los resultados de las escalas HADS, SF-MPQ, MAF, Sheehan Disability Scale (SDS) y FBM-Health Assessment Questionnaire (F-HAQ). No obstante, en uno de los estudios, la administración de 450 mg mejoró de manera significativa el resultado de la escala MAF y de algunos dominios del SF-MPQ.
 
Dado que la fibromialgia es una entidad crónica, la seguridad y la tolerabilidad del tratamiento son cuestiones fundamentales. La gabapentina resultó bien tolerada, sin diferencias en comparación con el placebo en cuanto al abandono del tratamiento debido a la aparición de efectos adversos o a la incidencia de efectos adversos graves. En general, los efectos adversos fueron leves o moderados. Entre los cuadros más frecuentes en los pacientes que recibieron gabapentina se incluyeron los mareos y la sedación. El perfil de seguridad de la pregabalina generalmente no difirió frente al de la gabapentina. El fármaco provocó efectos adversos leves a moderados, y los cuadros más frecuentes y asociados con la mayoría de las discontinuaciones fueron los mareos y la somnolencia. Ambos efectos se relacionaron con la dosis, aparecieron al comienzo del tratamiento y disminuyeron durante su transcurso.